益气通窍活血汤对急性脑梗死（气虚血瘀型）患者HIF-1α、MMP-9、Cys-C及神经功能的影响

林晓伟， 王家艳， 王能， 刘德浪， 顾勇

（1.海南省中医院脑病科，海南海口 570203；2.海南省中医院康复科，海南海口 570203）

急性脑梗死是一种急性脑血管疾病，以突发昏厥、偏瘫、言语障碍为主要表现，本病好发于中老年人，且发病呈现年轻化趋势。急性脑梗死具有病死率高和致残率高的特点，严重影响患者的身心健康。脑血管堵塞是发病的关键，不少患者存在颈动脉狭窄，受到炎性因子、血管内皮功能损伤等因素影响，可引起脑血管供血供氧中断而发病[1]。对于急性脑梗死患者而言，及时溶栓治疗可促使血管快速再通，但部分患者可出现脑出血、胃肠道出血等不良反应[2]。同时，大多数患者已错过溶栓治疗的时间窗，故内科保守干预仍是临床上急性脑梗死的主要治疗手段[3]。其中，以阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板疗法是治疗的基础，在促进病情好转方面发挥着重要作用，但效果有限[4]。中医学认为，瘀血阻滞脑络是发病的关键，患者基础病较多，正气亏虚，急性期病邪积聚为标，可进一步耗伤正气，形成气虚血瘀证[5]。故对于气虚血瘀证患者而言，在活血化瘀通络的基础上，仍应兼顾益气扶正以标本兼顾。因此，本课题组在中医名方补阳还五汤的基础上进行调整，拟定具有益气活血、化瘀通络功效的益气通窍活血汤，用于治疗急性脑梗死患者，取得了较好的疗效。本研究将进一步对其作用机制进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2017年6月至2021年2 月在海南省中医院脑病科就诊的急性脑梗死（气虚血瘀型）患者，共126 例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各63 例。本研究符合医学伦理学要求并经过海南省中医院医学伦理委员会的审核批准，批准号为：HNSZYY-2017-LL-013。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[6]中有关急性脑梗死的诊断标准。①患者多有颈动脉狭窄，突发晕厥，偏瘫，口眼歪斜，言语障碍，甚至意识障碍；②颈动脉超声提示颈动脉狭窄，头颅MRI 或CT 检查提示有缺血灶；③查体肌力降低，还可出现相关阳性病理征。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，中医证型为气虚血瘀型。①主要症状：偏瘫，口眼歪斜；②次要症状：乏力，头部刺痛，舌质紫暗，苔白，脉细涩。

1. 3纳入标准①符合上述急性脑梗死诊断标准，要求住院治疗；②中医证型气虚血瘀型；③年龄为18～75 岁之间；④纳入研究前临床医师与患者及其家属沟通，同意参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合上述纳入标准的患者；②大面积脑梗死的患者；③1个月内发生过急性脑出血的患者；④对本研究受试药物过敏的患者；⑤凝血功能障碍的患者；⑥谷丙转氨酶大于2倍正常上限的患者；⑦妊娠期或哺乳期患者；⑧生命体征不平稳的患者；⑨依从性差，未按规定进行治疗，无法判定疗效的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予西医常规治疗，入院后建立静脉通道，监测生命体征，予调脂、抗血小板、营养神经治疗。①硫酸氢氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20180029；批号：20170403、20180301、20190106、20191105、20201205；规格：75 mg/片），口服，每次75 mg，每天1 次。②阿司匹林肠溶片（北京太洋制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20055421；批号：20170308、20190205、20191106、20200603、20210206；规格：100 mg/片），口服，每次100 mg，每天1次。③瑞舒伐他汀（鲁南制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20080240；批号：20170501、20180604、20190304、20191106、20210803；规格：10 mg/片），口服，每次10～20 mg，每晚1次。连续治疗2周。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上联合益气通窍活血汤口服治疗。方药组成：炙黄芪30 g，赤芍15 g，当归尾10 g，桃仁10 g，红花10 g，炒白术10 g，地龙10 g，川芎10 g，炒枳壳10 g，天麻10 g，怀牛膝10 g，泽泻10 g，僵蚕6 g，甘草6 g。乏力明显者加人参10 g；刺痛明显者加土鳖虫6 g、水蛭6 g。上述中药均由海南省中医院中药房统一提供。每日1剂，常规煎取300 mL，分2次于早晚饭后温服。连续治疗2周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效性指标评估 观察2 组治疗前后脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分、美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）神经功能缺损评分、中医症状总积分的改善情况。其中，SS-QOL量表评分最高245分，包括49个项目，分值越高，表示生活质量越好。中医症状积分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]。①口眼歪斜：2分：患者鼻唇沟稍变浅，可正常言语；4分：鼻唇沟明显，尚可维持正常言语；6 分：鼻唇沟明显，出现言语障碍。②偏瘫：2 分：肢体偏瘫，活动障碍，肌力降低1 级；4 分：患者活动明显受限，肌力降低2～3 级；6 分：肌力降低4 级以上，活动受限严重。③乏力：1 分：偶有乏力；2 分：乏力反复，但仍可勉强维持日常活动；3 分：乏力持续。④头部刺痛：1 分：头痛偶发作；2 分：头痛反复，药物干预后缓解；3分：头痛持续存在。

1.6.2 实验室指标检测 观察2 组患者治疗前后血清缺氧诱导因子1α（hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、S100B 蛋白（protein S-100B，S100B）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）的改善情况。均采用酶联免疫吸附分析（ELISA）法测定，HIF-1α、VEGF所需试剂盒由南京建成生物科技有限公司提供（批号：20170307、20171102、20190106、20191108、20210308），MMP-9、SOD所需试剂盒由武汉博世达科技开发有限公司提供（批号：20170304、20180305、20190106、20200904、20210507），S100B、NSE、Cys-C 所需试剂盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批号：20170402、20171203、 20180601、 20190305、 20200205、20210304）。

1.7 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]，根据治疗前后中医症状总积分的变化情况评价疗效。疗效指数（中医症状积分下降率）=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床治愈：疗效指数≥95%；显效：70%≤疗效指数＜95%；有效：30%≤疗效指数＜70%；无效：疗效指数＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组63例患者中，男35 例，女28 例；年龄38～69 岁，平均（49.84±4.61）岁；病程2～10 h，平均（7.15±1.27）h；体质量54～76 kg，平均（66.36 ± 3.92）kg；梗死部位：脑叶16 例，基底节28 例，丘脑12 例，其他7 例。观察组63例患者中，男36例，女27例；年龄36～71 岁，平均（50.17 ± 4.82）岁；病程1～9 h，平均（6.84 ± 1.46）h；体质量53～78 kg，平均（66.25 ±4.27）岁；梗死部位：脑叶17例，基底节29例，丘脑11 例，其他6 例。2 组患者的性别、年龄、病程、体质量、梗死部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后各项量表评分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的SS-QOL评分、NIHSS评分和中医症状总积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的SS-QOL评分均较治疗前升高（P＜0.05），NIHSS评分和中医症状总积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对SS-QOL评分的升高作用及对NIHSS评分和中医症状总积分的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组急性脑梗死患者治疗前后各项量表评分比较Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

表1 2组急性脑梗死患者治疗前后各项量表评分比较Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例63 63 SS-QOL评分治疗前107.26±8.95 108.28±8.63治疗后10.92±6.17①8.38±6.19①②治疗后119.36±10.17①128.85±11.38①②中医症状总积分治疗前14.27±2.42 13.98±2.36治疗后7.24±3.89①5.68±4.27①②NIHSS评分治疗前21.68±4.24 21.46±4.65

2.3 2 组患者治疗前后血清VEGF、HIF-1α水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清VEGF、HIF-1α 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清VEGF、HIF-1α水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清VEGF、HIF-1α 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组急性脑梗死患者治疗前后血清VEGF、HIF-1α水平比较Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表2 2组急性脑梗死患者治疗前后血清VEGF、HIF-1α水平比较Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例63 63 VEGF/（pg·mL-1）治疗前74.19±9.05 73.68±8.61治疗后327.25±38.74①261.30±29.57①②治疗后58.27±6.37①32.06±4.61①②HIF-1α/（pg·mL-1）治疗前384.25±47.08 386.29±48.26

2. 4 2组患者治疗前后血清MMP-9、SOD水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者血清MMP-9、SOD 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者血清SOD水平均较治疗前升高（P＜0.05），MMP-9水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清SOD 水平的升高作用及对血清MMP-9 水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组急性脑梗死患者治疗前后血清MMP-9、SOD水平比较Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表3 2组急性脑梗死患者治疗前后血清MMP-9、SOD水平比较Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例63 63 MMP-9/（ng·mL-1）治疗前149.15±28.28 150.18±29.26治疗后35.29±5.24①46.28±6.65①②治疗后117.26±24.23①91.36±6.38①②SOD/（μg·L-1）治疗前26.17±4.75 25.68±4.47

2.5 2 组患者治疗前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组对血清S100B、NSE、Cys-C水平的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组急性脑梗死患者治疗前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比较Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表4 2组急性脑梗死患者治疗前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比较Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别对照组观察组例数/例63 63 S100B/（ng·L-1）治疗前9.25±1.61 9.63±1.49治疗后3.97±0.64①2.87±0.49①②治疗后6.28±1.16①4.57±0.87①②NSE/（μg·L-1）治疗前41.29±4.61 42.07±4.28治疗后30.29±5.61①19.27±2.83①②Cys-C/（mg·L-1）治疗前5.17±0.87 5.63±0.96

2.6 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗2 周后，观察组的总有效率为96.83%（61/63），对照组为82.54%（52/63），组间比较，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=8.094，P＜0.05）。

表5 2组急性脑梗死患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of acute cerebral infarction patients [例（%）]

3 讨论

急性脑梗死多在休息或睡眠时发病，具有发病迅速、病情进展快的特点，治疗不及时可引起偏瘫、言语障碍等并发症。对于急性脑梗死而言，尽早恢复血管再通是治疗的关键，但急性期血管堵塞导致脑组织供血供氧障碍，血管再通后，氧负离子大量涌入，从而形成缺血再灌注损伤。急性脑梗死病机复杂，目前认为炎症反应、线粒体钙超载、氧化应激失衡等均参与发病，且互为影响，而炎症反应在其中起着枢纽作用[8]。

促炎-抑炎平衡失调是引起炎症反应的基础，对于急性脑梗死患者而言，控制炎症风暴可有效改善预后。Cys-C参与炎症反应发生，可促使自由基合成，受到炎症反应影响患者体内的Cys-C表达活化[9]。Cys-C 可降低动脉斑块稳定性，是脑梗死发生的危险因素；Cys-C高表达时还可促进炎性渗出，诱发微血栓，由此又可加重脑组织缺血缺氧[10]。脑梗死患者的血脑屏障功能降低，MMP-9是由血管内皮细胞分泌的基质金属蛋白酶家族成员，研究表明MMP-9 可导致细胞外基质代谢障碍，引起血脑屏障损伤，其数值升幅与血脑屏障受损程度呈正相关；MMP-9 还可促使机体内促炎性因子水平升高，加重炎症反应[11]。炎症反应持续存在还可引起氧化应激失衡，而SOD 是关键的抗氧化因子，在机体抗氧化中发挥着重要作用[12]。急性脑梗死患者血液中SOD 水平降低时氧化应激失衡，自由基水平升高，而随着病情缓解，SOD 可逐渐恢复至正常水平[13-14]。本研究结果显示，治疗后，观察组血清Cys-C、MMP-9 水平明显低于对照组，SOD 水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

侧支循环形成情况是影响脑梗死患者病情预后的重要因素。脑梗死急性期，脑组织供血供氧障碍，侧支循环可促进脑组织血供恢复，提高病变部位组织的血流灌注[15]。VEGF 是体内常见的糖蛋白二聚体类物质，脑梗死急性期VEGF 受体激活，血液中VEGF水平显著升高，进而促使血管新生，缩小梗死范围[12，16]。急性脑梗死时HIF-1α 被激活，其表达水平活化，可激活结缔组织生长因子转录，促进血管新生[17]。NSE、S100B 是评估神经损伤程度的较敏感指标，NSE主要分布于神经元细胞包浆，S100B蛋白主要分布于脑部神经胶质细胞。脑梗死患者血脑屏障损伤，NSE、S100B大量进入外周血，导致此类患者血液中的数值显著升高，故其数值与病情严重程度呈正相关[18-19]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者血清HIF-1α、VEGF、S100B、NSE 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

中医学认为，脑梗死应归属于“中风”范畴，多由饮食不节、情志不调引起，患者嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，导致痰湿内生，湿聚为痰，受外因影响使风痰瘀上扰清窍而发病。《黄帝内经》认为，肝疏泄失调，肝风内动是导致中风发生的重要机制。《灵枢》中曰：“偏枯，病在分腠之间”。明代医家王伦在《明医杂著》中言：“人身之血行于脉络，……，气逆则血逆”。至清代王清任，更是明确提出瘀血是发病的关键。脑梗死好发于中老年人，人至中年后，正气日渐亏虚，气为血之帅，气虚则血行不畅，导致瘀血，进而形成气虚血瘀证。故治疗上当以益气活血、化瘀通络为主。

本研究所使用的益气通窍活血汤中，炙黄芪补益肺脾、固表止汗，促进元气恢复，为君药。赤芍凉血散瘀、消肿止痛，促进瘀血消散，且可避免瘀血郁久化热；当归尾活血化瘀，与赤芍合用则化瘀之力增；桃仁活血化瘀、润肠通便；红花性温，具有化瘀止痛、活血通络功效，与桃仁合用则化瘀之力增；川芎为气中血药，具有祛风通络、化瘀止痛功效，上述药物合为臣药。炒白术燥湿健脾、固表，与黄芪合用则益气固表之力增；地龙化瘀通络、利尿；炒枳壳疏肝行气、消胀，促进肝之疏泄功能恢复；怀牛膝活血化瘀、补益肝肾、利尿，且可引药下行，促进脑部瘀血消散；泽泻利水消肿，减轻脑部肿胀；天麻平肝熄风、止痉；僵蚕祛风化痰、熄风止痉，与天麻合用则熄风止痉之力增，上述药物合用为佐药；甘草益气健脾、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气活血、化瘀通络之功效。

本研究结果显示，观察组联合益气通窍活血汤治疗后，总有效率为96.83%（61/63），明显高于对照组的82.54%（52/63）；且观察组对NIHSS 评分和中医症状总积分的降低作用及对SS-QOL评分的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明在西医常规治疗基础上联合益气通窍活血汤治疗急性脑梗死（气虚血瘀型）患者，有助于减轻缺血再灌注损伤，促进神经功能改善，提高临床疗效。结合本研究结果，笔者认为，益气通窍活血汤的作用机制主要包括以下方面[20-24]：（1）益气通窍活血汤有助于降低Cys-C、MMP-9、HIF-1α水平，抑制炎性渗出，减轻缺血再灌注损伤；（2）益气通窍活血汤可促进血管新生，促进侧支循环形成，并可降低S100B水平，加速神经功能修复。

综上所述，笔者认为，对于急性脑梗死（气虚血瘀型）患者而言，联合益气通窍活血汤治疗有重要意义，可为临床医师治疗方案的选择提供依据。