超声造影联合应变弹性成像对甲状腺良恶性结节的诊断价值

何 雁， 沈 银， 尹贻梅

（武汉大学中南医院综合超声医学科，武汉 430071）

随着医学影像技术的不断发展，甲状腺结节的检出率不断增加。及时鉴别甲状腺结节性质对制定针对性治疗方案十分必要[1]。应变弹性成像（strain elastography，SE）是一种检测组织硬度的非侵入性诊断技术，根据不同组织的弹性系数，以及外力压迫下组织发生形变的程度区分组织的弹性，可以为病灶良恶性的鉴别提供参考依 据[2-3]；超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可定量分析CEUS 剂在组织中血流灌注情况，目前已用于甲状腺良恶性结节的鉴别[4-5]。本研究探讨CEUS、SE 及二者联合对诊断甲状腺结节良恶性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9 月至2020年3 月武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科收治的92 例甲状腺结节患者（118 个结节）的颈部SE 图像及CEUS 图像，其中男性31 例，女性61 例，年龄18～72 岁，平均年龄（40.61±5.95）岁，病灶范围0.41～6.37 cm，平均病灶范围（1.35±0.54）cm。所有患者均于术前接受常规超声、SE 及CEUS 检查。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：1）检查前未接受治疗或活检；2）超声检查显示甲状腺结节为实性或大部分实性；3）患者及其家属术前均签署知情同意书。排除标准：1）囊性病变者；2）哺乳期或妊娠期妇女；3）合并其他类型恶性肿瘤者；4）合并精神疾病者；5）合并凝血功能障碍或血液系统疾病者；6）严重过敏体质者。

1.3 诊断方法

1.3.1 二维超声 采用GE Logiq E9 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～13 MHz。患者取仰卧位，平静呼吸，充分暴露颈部，多切面扫查甲状腺，观察结节部位、大小、形状、边界、内部回声、是否有钙化、是否有淋巴结转移等二维超声图像特征。

1.3.2 SE 诊断 采集甲状腺结节纵切面的SE图像，要求患者屏住呼吸，探头与皮肤垂直，对探头平稳施压，施压程度以显示屏上的“弹簧”图标呈现绿色为标准，并稳定持续至少3 s，采用改良5 分法评分标准对结节的弹性评分进行评估[2]。1 分为病变区与周围组织完全为绿色覆盖；2 分为病变区内黄绿混杂，以绿色为主；3 分为病变区以红色或黄色为主，周边部分为绿色；4 分为病变区完全为红色覆盖；5 分为病变区完全为红色覆盖，且病变周围的少部分组织也为红色。

1.3.3 CEUS 诊断 5.0 mL 生理盐水配制CEUS剂，抽取2.5 mL 经肘浅静脉快速推注，然后推注5 mL 生理盐水，同时记录病灶动态增强过程，应用CEUS 时间-强度曲线分析软件对造影图像进行分析；上述检查均由两位具有5年以上甲状腺超声检查经验的医师完成。

1.4 诊断效能评价

以术后组织病理或细针穿刺抽吸（fine-needle aspiration，FNA）为最终诊断标准，计算SE 及CEUS 诊断甲状腺结节良恶性与金标准的一致性及准确率；SE 或CEUS 检查结果其中之一确诊为恶性即判定为恶性肿块，SE 恶性诊断标准为弹性评分≥3 分[3]，CEUS 恶性诊断标准为均匀灌注或低灌注[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数表示，两种诊断方法结果的比较采用配对卡方检验，两种方法结果一致性检验采用Kappa 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后病理检查结果

术后病理诊断的118 个结节中，其中良性结节33 个，良性结节中结节性甲状腺肿25 个，甲状腺腺瘤4 个，桥本甲状腺炎1 个，甲状腺滤泡状腺瘤2 个，甲状旁腺良性肿瘤1 个；恶性结节85 个，其中乳头状癌77 个，髓样癌6 个，不典型肿瘤2 个。

2.2 CEUS 诊断

CEUS 诊断甲状腺良性结节35 个、恶性结节83 个，CEUS 与病理诊断结果比较，差异无统计学意义（P=0.774），Kappa 值为0.752，一致性较好。CEUS 诊断准确率为89.83%、灵敏度为91.76%、特异度为84.85%、阳性预测值为93.98%，阴性预测值为80.00%，见表1。

表1 CEUS 诊断与病理诊断甲状腺结节的比较（个）

2.3 SE 诊断

SE 诊断甲状腺良性结节43 个、恶性结节75个，SE 诊断与病理诊断结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Kappa 值为0.115（P＞0.05），即两者诊断结果一致性差。该方法诊断准确率为61.02%、灵敏度为67.06%、特异度为45.45%、CEUS 阴性预测值为34.88%、阳性预测值为76.00%，见表2。

表2 SE 诊断与病理诊断甲状腺结节的比较（个）

2.4 CEUS 与SE 诊断结果

CEUS 与SE 诊断结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Kappa 值为0.543，两种诊断结果一致性一般，见表3。

表3 CEUS 诊断与SE 诊断甲状腺结节的比较（个）

2.5 CEUS 联合SE 诊断

CEUS 联合SE 诊断甲状腺良性结节27 个、恶性结节91 个，CEUS 联合SE 与病理诊断结果之间差异无统计学意义（P＞0.05），两者一致性检验的Kappa 值为0.822（P＜0.001）。CEUS 联合SE诊断结果准确率为93.22%、灵敏度为98.82%、特异度为78.79%、CEUS 联合SE 阴性预测值为86.67%、阳性预测值为95.45%，见表4、5。

表4 CEUS 联合SE 诊断与病理诊断甲状腺结节的比较（个）

表5 3 种方法诊断甲状腺结节的比较（%）

3 讨论

甲状腺结节是甲状腺细胞局部异常生长所引起的散在病变，随着体检的普及，二维超声在甲状腺疾病筛查和诊断中的广泛应用使得甲状腺结节的检出率逐年升高[7]。甲状腺癌发病率居头颈部恶性肿瘤的首位，也是发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一[8]。常规高频超声是临床筛查甲状腺结节的首选方法，具有无创、无辐射、可重复、可实时动态观察结节特征的优势，并作为经皮穿刺活检的主要引导工具[9]。甲状腺恶性结节性质相对稳定，生存率高，无论患者选择密切观察亦或手术治疗都需要超声辅助判定结节性质，但甲状腺结节二维声像图复杂多变，部分良恶性结节图像常有交叉、融合重叠，使二维超声特征分辨困难，不同医生诊断结果不尽相同。

SE 是通过检测受检组织的弹性应力，使得其以不同颜色表现其硬度，进而诊断病灶的良恶性。甲状腺良性结节病理成分主要是富含胶质的甲状腺滤泡，故质地较软；恶性结节因间质纤维化、微钙化形成、浸润性生长等特性使其硬度增加[10]。SE 对操作医生经验依赖性较大，弹性评分具有一定的主观性。CEUS 是通过向静脉内注射对比剂来显示目标组织的微血管灌注情况，能更真实地反映甲状腺结节的血流灌注情况。恶性结节内新生血管管径粗细不均、血供分布不均，造影灌注模式为不均匀灌注或低灌注。多数良性结节CEUS 表现为与周围正常甲状腺组织同进同退并等或高灌注[11-14]。

本研究采用CEUS、SE、CEUS 联合SE 诊断甲状腺结节良恶性，结果与病理诊断结果比较差异均无统计学意义；CEUS 与SE 诊断甲状腺结节良恶性结果比较差异也无统计学意义；SE 在诊断甲状腺结节良恶性准确率相对较低，一致性检验结果差，不建议单独使用SE 鉴别甲状腺结节良恶性；CEUS 联合SE 诊断甲状腺结节良恶性，诊断结果一致性较好，对临床针对性治疗具有重要指导意义。本研究样本量较小，尚有一定的局限性，后续会继续增加样本量深入研究。但是SE 检查用时短，无创，建议造影前常规使用，二者联合可弥补单一诊断中的缺点与不足，具有较高的诊断效能，可为甲状腺结节病变性质的判定及治疗方案的制订提供有效基础，值得推广应用。