新产程标准对母婴结局影响的Meta分析

韩慧远，张为远，程小侠，吴卓群

(1.首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇产科，北京 100026； 2.北京市通州区中西医结合医院妇产科，北京 101100)

20世纪80年代，世界卫生组织提出正常剖宫产率应低于15%[1]。我国2018年的剖宫率高达36.7%[2]。剖宫产可带来多种风险，如出血、感染、麻醉意外、再次妊娠时胎盘植入以及凶险性前置胎盘等[3-4]。而降低剖宫产率的重要途径之一是改变难产的界定。因此，如何更恰当地管理产程并降低剖宫产率成为近年来围生医学研究的热点[5-6]。Zhang等[7]于2010年回顾性研究了美国62 415例阴道分娩产妇的产程特点并提出新产程标准。2014年7月针对我国产妇的特征，中华医学会妇产科学分会制订了《新产程标准及处理的专家共识》[8]。制订新产程标准的目的是促进自然分娩，减少手术干预，但产程延长是否会对母儿结局造成不利影响，还需要大量的临床数据进行证实。目前，关于新产程标准对母婴结局影响的研究多为临床观察类且样本量偏少，缺乏新产程标准对母婴结局影响的系统性总结。因此，本研究采用循证医学的方法充分选取符合纳入标准的文献并进行Meta分析，对其效应指标以及准确性进行评估，以更加客观地评价新产程标准对母婴结局的影响。

1 资料与方法

1.1检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献数据库中关于新产程标准对母婴结局影响的RCT，检索时限为建库至2021年7月，并检索Clinical Trials.gov、中国临床试验注册中心已注册但未发表的文章。英文检索词：New partogram,New stage of labor standard,labour progression,labour guidelines,labour curve,duration of new labor,Contemporary patterns of spontaneous labor,the new labor management guidelines,pregnancy outcome,Outcome,Pregnancy,delivery outcom,birth outcomes,Delivery,Obstetric,Mother and infant,Denouement of Mother and infant,Outcome of delivery,Ending of Mother and infant,Outcome of Mother and infant,randomized controlled trial,randomized,placebo。中文检索词：新产程标准、新产程图、新产程指南、母婴、妊娠结局、分娩结局、随机对照试验、随机对照、随机、RCT。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。②研究对象：各研究间孕周、年龄等方面差异均无统计学意义；均无妊娠并发症、合并症和产科禁忌证；均为初产妇；均为单胎、足月、活产且无发育异常；无明显头盆不对称；符合自然分娩条件。③干预措施：试验组孕产妇遵循2014年《新产程标准及处理的专家共识》[8]提出的新产程，对照组孕产妇按照第8版《妇产科学》(传统产程)标准管理。④结局指标：包括剖宫产率、产钳助产率、产后出血率及新生儿窒息率。

1.2.2排除标准 ①病例数少于40的文献；②合并产科并发症以及其他内外科合并症的文献；③重复发表的文献；④非RCT，与本研究目的不一致、无法获取完整数据的文献；⑤综述类、评价类文献。

1.3资料提取 由两名研究者独立对文献进行初筛与去重，再阅读全文，并按照纳入与排除标准决定是否纳入，如两者有分歧则依据第三方意见达成一致。依据标准提取数据：①文章基本信息，包括第一作者姓名、发表年份；②纳入研究对象的相关情况，包括样本量、年龄、孕周；③试验组和对照组的干预方法；④结局指标：剖宫产率、产钳助产率、产后出血率及新生儿窒息率；⑤文献的质量评价及采用的具体研究方法。

1.4文献质量评价 采用Cochrane系统评价员手册5.3以及RevMan 5.3软件对文献质量进行评价，主要包括7个方面：①随机顺序的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预实施者采取盲法；④对结果测评者采取盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥报告选择性偏倚；⑦其他偏倚来源。对上述7项做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。由两位评价者独立进行方法学质量评价，如有分歧则根据第三方意见达成一致。

1.5统计学方法 采用Stata 15.1软件进行数据分析以及图形绘制，计数资料用比值比(odds ratio，OR)及其95%置信区间(confidence interval,CI)表示；采用χ2检验对各研究进行异质性分析，若无异质性(P≥0.1，I2≤50%)，则采用固定效应模式进行Meta分析；如异质性较大但可接受，则采用随机效应模式进行Meta分析并分析异质性来源。同时，采用Stata 15.1进行敏感性分析，评价结果的稳定性，对于存在较大异质性的结局指标，由随机模型更换为固定模型后再次进行分析，若森林图方向及分析结果未见逆转，说明研究结果较为稳定，不同效应量的改变对研究结果影响不大。当结局指标中纳入文献≥10篇，则采用Egger检验进行发表偏倚分析，P>0.05提示无发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 共检索文献249篇，经逐步剔除，最终纳入14篇文献[9-22]，共10 591例患者。文献检索流程及结果见图1。

2.2纳入研究基本特征与质量评价结果 纳入文献均为RCT，其中有12项研究描述了随机分配方法[9-13,15-17,19-22]，有3项研究描述了分配的隐藏及盲法的操作[10,12-13]。基于此项试验的临床特性，观察者和受试者不能做到盲法，但是结局指标评估客观唯一，不受研究者、受试者及研究结局、观察者是否为盲法的影响。所有研究的数据均完整。所有研究的选择性报告风险较低，且其他偏倚来源风险较低。纳入研究的基本特征见表1。质量评价见表2、图2。

注：RCT为随机对照试验

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评价结果

2.3Meta分析结果

2.3.1剖宫产率 13个RCT[9-20，22]报告了剖宫产率，共1 0471例患者，各研究间存在异质性(I2=86%，P<0.001)，以拉贝图和星状图进一步考察，发现其中有一篇文献[21]可能存在较高的异质性，见图3、图4。对13篇文献进行敏感性分析，发现Bernitz等[13]数据的异质性影响较大，在总数据中剔除该数据后，效应量变化较大，见图5。Bernitz等[13]研究与其他文献差异较大的原因可能是试验期间该地正在进行另一个降低剖宫产率的项目，该研究项目强调关注产程过程，使产程管理更优化，从而使Bernitz等[13]研究的试验组和对照组剖宫产率均低于其他平行研究。排除该文献后，各研究间无异质性(I2=20.1%，P=0.246)，采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析，结果显示试验组在降低剖宫产率方面优于对照组(OR=0.38，95%CI0.32～0.45，P<0.001)，见图6。

2.3.2产钳助产率 11个RCT[9-13，15-16，18-19，21-22]报告了产钳助产率，包含9 271例患者。各研究间统计学异质性较小(I2=22.7%，P=0.227)，采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析，结果显示，试验组与对照组的产钳助产率比较差异无统计学意义(OR=1.06，95%CI0.86～1.31，P=0.604)。见图7。

图3 剖宫产率异质性检验拉贝图

图4 剖宫产率异质性检验星状图

图5 剖宫产率敏感性分析

图6 试验组与对照组孕产妇剖宫产率的Meta分析

图7 试验组与对照组孕产妇产钳助产率的Meta分析

2.3.3产后出血率 13个RCT[9-19，21-22]报告了产后出血率，包含10 471例患者。各研究间存在低度统计学异质性(I2=32.4%，P=0.123)，故采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析，结果显示，试验组与对照组产后出血率比较差异无统计学意义(OR=1.09，95%CI0.88～1.35，P=0.422)，见图8。

图8 试验组与对照组孕产妇产后出血率的Meta分析

2.3.4新生儿窒息率 14个RCT[9-22]报告了新生儿窒息率，包含10 591例患者。各研究间无统计学异质性(I2=5.4%，P=0.393)，采用固定效应模型合并效应量进行Meta分析，结果显示，试验组与对照组新生儿窒息率比较差异无统计学意义(OR=1.11，95%CI0.89～1.38，P=0.370)，见图9。

图9 试验组与对照组孕产妇新生儿窒息率的Meta分析

2.4敏感性分析 以剖宫产率、产钳助产率、产后出血率及新生儿窒息率为疗效指标，各个研究间无明显异质性，对其进行敏感性分析，各研究结果显示各指标的点均在范围内，且呈中线对称分布，表明各指标的Meta分析稳定性较高。见图10。

2.5发表偏倚分析 采用Egger法分析纳入研究的发表偏倚，结果显示，剖宫产率截距的95%CI-2.60～0.18(P=0.081)，产钳助产率截距的95%CI-1.65～0.75(P=0.421)，产后出血率截距的95%CI-1.60～0.77(P=0.459)，新生儿窒息率截距的95%CI-1.15～0.74(P=0.647)，均不存在发表偏倚。见图11。

3 讨 论

在一定程度上升高的剖宫产率确实降低了围生儿的死亡率，但随着剖宫产率进一步升高，围生儿的死亡率却随之增加[23-24]。因此，在确保母婴安全的同时尽量促进自然分娩，对降低剖宫产率、改善母婴结局意义重大。新产程图表颠覆了以往的理念，但评估产程标准的重要依据仍是剖宫产率、妊娠结局等。因此，本研究的结局指标以剖宫产率、产钳助产率、产后出血率、新生儿窒息率为主，从而为新产程标准的运用提供循证医学依据。

图10 纳入研究母婴结局的敏感性分析 10a为剖宫产率，10b为产钳助产率，10c为产后出血率，10d为新生儿窒息率

注：SND为标准正态离差

研究显示，新产程标准避免了产程中不必要的产科处置，提高了顺产率，降低了剖宫产率和产钳助产率[25]。多数学者认为新产程标准实施并未增加产后出血和新生儿窒息的发生率[9-11，15-22]，但有研究认为，随着第二产程时间逐步延长，新生儿窒息率、产后出血率升高[26-28]。本次Meta分析共纳入14项研究，结果显示，在降低剖宫产率方面，试验组显著优于对照组(P<0.01)，试验组与对照组产钳助产率、产后出血率、新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结合Meta分析结果，在执行新产程标准管理的同时应关注产妇的心理及生理状态，当产程过程延长必然导致产妇对自身状态以及胎儿耐受情况等出现质疑，增加负面情绪，动摇其顺产的信念，影响顺产。因此，临床工作在执行新产程标准过程中，必须动态观察及时发现产妇生理和心理的异常并积极干预，避免母婴不良结局。

本研究也具有一定的局限性，如多数文章未描述盲法及盲法隐藏的具体内容，影响研究质量；基于文献的二次研究，所选文献均来源于公开发表的国内外研究，但有些研究样本量较少，影响因子偏小。因此，尚需更多高质量RCT研究进一步验证。

综上所述，在新产程标准下，密切监测患者病情变化，适当延长产程时限可降低剖宫产率，增加自然分娩率，对产钳助产率影响不大，同时不会增加产后出血率、新生儿窒息率。但产程中需要多观察、少干预，及时发现并纠正异常情况，促进自然分娩，对于一些非正常孕产妇，产程的过度延长可能导致母婴不良结局的发生。