氨甲环酸静脉及局部应用在腰椎结核围手术期中的效果评价

周伟东 刘洁清 刘朝阳 赵明伟

【Fundprogram】 Medical Science and Technology Guidance Plan of Qingdao (2020-WJZD139)

脊柱手术围手术期出血量较大[1]，在脊柱结核手术中，由于椎间及椎体炎性改变，病变范围较大，手术清除过程中创伤较大，渗血相应增多，需要尽量减少手术过程及手术后的总出血量，以促进患者快速康复。目前骨科手术围手术期血液管理(perioperative blood management, PBM)在实施加速康复外科理念中的重要性逐渐得到认识，在脊柱外科创腔局部应用止血药的研究较多，静脉及局部用药的报道相对较少。本研究主要分析氨甲环酸静脉及创腔内应用于腰椎结核微创手术的围手术期，减少了术中及术后出血量，取得了较好疗效，现总结如下。

资料和方法

一、研究对象

采用前瞻性研究方法，搜集2019年1月至2022年1月青岛市胸科医院收治的腰椎结核患者92例，采用随机数字表法分为两组，每组46 例，观察组术前静脉滴注氨甲环酸0.5 g(5 ml)，术后12 h内给药1次，每次0.5 g，术中每腔内喷洒氨甲环酸 0.5 g(包括腰椎后路小切口、腰椎斜前方切口及髂骨取骨区切口)。 对照组术前静脉滴注氨甲环酸0.5 g，术后12 h内静脉给药1次，每次0.5 g。两组患者性别、年龄、体质量、术前血红蛋白、术前红细胞比容的比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。研究用药氨甲环酸注射液为0.5 g/支(5 ml)(国药准字H14020887)，术前告知患者氨甲环酸给药方式，所有患者均理解同意并签署知情同意书。本研究经过青岛市胸科医院伦理委员会审核同意(批准编号：201901006)。

表1 两组患者的一般资料

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)经临床症状结合影像学改变、病原学及病理(分子病理学)等确诊为腰椎结核；(2)为单节段病变(相邻两椎体)，术前评估单节段固定能够完成内固定术；(3)患者对治疗过程知情同意并签署知情同意书；(4)无心、肝、肾等重要脏器基础疾病，无活动性肺结核，凝血功能正常；(5)术前血红蛋白(Hb)>100 g/L，D-二聚体(D-D)水平正常；(6)无氨甲环酸过敏及其他禁忌证。

2.排除标准：(1)合并血液、神经系统疾病或恶性肿瘤；(2)近期使用过抗凝药物治疗或有血栓疾病史；(3)多节段及跳跃性脊柱病变者，合并脊柱退行性改变需同期手术治疗者；(4)术前预估术中需输血治疗的。

三、手术方式

两组患者的手术均由同一组医生操作，均采取全身麻醉，手术计时从切皮开始至缝合完毕。患者先取俯卧位，后路腰椎经皮置椎弓根螺钉，钛棒连接，小切口内喷洒氨甲环酸注射液，缝合切口。再取侧卧位(多为右侧卧位)，自腰椎斜前方入路暴露病椎侧前方，清除病灶及椎间盘、病变椎体，减压完成后，修整椎体植骨创面，然后在椎体间嵌入适合的自体髂骨块，冲洗后于病椎间放置引流管接负压球，缝合切口，术毕。术中于腰椎间病灶清理处及髂骨取骨处各喷洒氨甲环酸注射液0.5 g(包括腰椎斜前方切口及髂骨取骨区切口)。

四、 观察指标

记录两组术中出血量、术后24 h引流量、术后72 h引流量，术后3 d红细胞比容，术后3 d血红蛋白下降值，术后1周血D-D水平(参考值0～0.55 mg/L)、凝血酶原时间(参考值10～14 s)、活化部分凝血活酶时间(参考值23～38 s)等相关指标。记录静脉注射氨甲环酸时胃肠道反应发生情况(食欲不振、恶心、呕吐、胃灼热等)。

五、统计学处理

结 果

92例患者均顺利完成手术，术后经下肢静脉彩色超声检查，均无深静脉血栓形成。观察组手术时间、术中出血量与对照组相比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。观察组术后24 h引流量、术后72 h 引流量、术后3 d血红蛋白下降值，均小于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，术后3 d红细胞比容高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

两组间术后1周血D-D 水平、术后3 d凝血酶原时间、术后3 d活化部分凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。观察组胃肠道反应发生率为8.7%(4/46)，对照组胃肠道反应发生率为10.9%(5/46)，差异无统计学意义(χ2=0.123，P=0.212)。

表2 不同观察项目在两组患者围手术期的情况分析

讨 论

骨科手术围手术期存在显性失血及隐性失血，而隐性失血占比较高，脊柱融合术隐性失血量为600～1000 ml，占总失血量的40%左右[1]。脊柱手术出现大量隐性失血的主要原因在于手术创伤导致的纤溶亢进，而脊柱结核手术中病椎清除需将椎体处结核病灶清除，包括脓肿、肉芽组织及死骨等，椎体的松质骨部分血供丰富，椎旁静脉丛受损后不能自行收缩止血，对椎体及病灶的手术操作增加了术中和术后的出血[2]。大量失血会使脊柱手术围手术期并发症发生率增加，加重患者经济负担[3]。因此，围手术期应重视止血治疗。目前抗纤溶药主要包括氨甲环酸、6-氨基已酸、抑酞酶与氨甲苯酸等，最常用的是氨甲环酸，已被多个指南推荐[4-5]。本研究中手术采用后路经皮椎弓根内固定技术，前路采用腰椎斜前方入路，手术创伤小并可在直视下清理椎间及椎旁病变组织。

氨甲环酸是一种赖氨酸的人工合成衍生物，其可与纤溶酶原的赖氨酸结合位点kringle结构域竞争性结合，阻断纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，促进止血[6]。此外，氨甲环酸还有抑制术后炎症反应、减轻疼痛作用，从而缩短住院时间[7]。氨甲环酸在脊柱外科手术中的应用主要以静脉应用为主。有研究显示，氨甲环酸可安全有效地减少脊柱外科手术的围手术期失血量及输血率，脊柱外科手术中多以切皮前静脉滴注，术中可给予维持剂量持续泵入[8]。米尔阿地力·麦麦提依明等[9]研究发现，在脊柱结核手术前30 min静脉泵注15 mg/kg 氨甲环酸至手术结束可明显减少围手术期出血风险，且安全性良好。脊柱手术快速康复治疗的理念中，微创手术的核心是组织损伤小、出血少、生理机能影响小，采用传统入路的骨科手术均应采用微创操作，并贯穿于手术全过程，保护肌肉和软组织，减少组织损伤，优化手术操作技术,使用微创理念，尽可能减少出血量[5]。本研究中氨甲环酸静脉滴注后，术中及术后失血量明显减少，联合局部使用氨甲环酸后，较单独静脉使用氨甲环酸术后短期引流量减少，血红蛋白下降值减少，证明减少失血作用确切，符合快速康复的理念。

有研究显示，氨甲环酸使用过程中可出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应[10]，本研究中出现胃肠道不良反应的发生率，两组间差异无统计学意义，提示恶心、呕吐等不良反应主要与静脉使用相关，局部使用未见有胃肠道反应增加。Imai等[11]研究发现，氨甲环酸局部应用能够提高局部药物浓度，减少全身吸收。Yeh等[12]研究发现接受鞘内注射氨甲环酸的患者，给药后患者立即出现持续癫痫状态、出现全身性惊厥和难治性心室颤动等，严重者可出现死亡。本研究中患者无此不良反应发生，笔者认为术中椎管减压过程中如硬脊膜有损伤出现脑脊液漏情况，或怀疑硬膜囊破裂，要禁用氨甲环酸局部注射。如注射氨甲环酸后出现面部、双下肢不随意肌肉活动，随后发展为癫痫或癫痫样抽搐发作，要早期识别，并及时采用高质量呼吸辅助并及时对症处置[13]。

氨甲环酸通过抑制伤口中的纤维蛋白溶解发挥止血作用[5]，在体内仅维持数小时的抗纤溶作用，主要通过稳定手术部位血凝块而产生止血疗效，不会导致血栓形成[14]，深静脉血栓发生的风险不会增加。一些研究表明，氨甲环酸不会增加术后并发症的风险[15-16]。腰椎后路手术患者术中应用氨甲环酸可以减少术中出血量、总失血量、引流量、输血事件发生率及手术时间，且不会增加深静脉血栓形成的风险。一项荟萃分析显示，高剂量氨甲环酸减少脊柱手术围手术期出血量的效果更为肯定，同时不增加血栓形成风险[17]。本研究中，无论氨甲环酸静脉或局部使用，术后3 d凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间均在正常值范围；术后1周均无D-D明显升高，深静脉彩色超声检查未见下肢深静脉血栓形成患者，未增加血栓形成风险。谢锦伟等[18]对初次髋、膝关节置换术后纤溶变化进行研究，结果提示D-D于术后均明显升高，术后6 h达到顶峰，维持24 h，术后48 h 降至正常，提示氨甲环酸临床使用安全性较高。

总之，静脉及局部应用氨甲环酸能有效减少腰椎结核病灶清除植骨内固定手术的渗血量，明显减少术后的出血量，且不增加术后血栓形成风险，可使患者达到快速康复的目的。

本研究中因考虑到使用安全性问题，氨甲环酸用量偏低，另外样本量偏小，未来需加大样本量及加大剂量进行深入的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献周伟东：数据分析、文献检索、论文撰写；刘洁清、刘朝阳：数据采集、论文修改、文献检索；赵明伟：论文撰写、论文修改