加速康复外科理念在脊柱结核围手术期护理中的应用效果分析

蒋嫣 龙雅琴 王瑞兰 田莉莹 赵明伟 刘加洪

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化处理措施，尽量减少手术给患者带来的生理及心理创伤，达到令患者快速康复的目的[1]。ERAS理念在国内外外科领域推广应用多年，取得了较好效果。鉴于脊柱结核患者的特殊性，笔者将ERAS理念应用于脊柱结核患者围手术期护理中，以期发挥其促进快速康复的作用，提升患者康复效果。

资料和方法

一、研究对象

收集2017年7月至2020年6月青岛市胸科医院外科收治的147例脊柱结核患者。其中，2017年7月至2018年12月收治的68例脊柱结核手术患者围手术期应用常规护理，作为对照组；2019年1月至2020年6月收治的79例脊柱结核手术患者在常规护理措施基础上融入了ERAS理念，作为ERAS组。

纳入标准：(1)通过临床症状结合影像学改变、病原学及病理(分子病理学)等确诊为脊柱结核；(2)术前评估能够在全身麻醉下顺利完成内固定术；(3)患者对治疗过程知情同意并签署知情同意书；(4)无心、肝、肾等重要脏器基础疾病，无活动性肺结核，凝血功能正常；术前血红蛋白(Hb)>100 g/L。

排除标准：合并美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)截瘫分级在四级以下的患者；其他未控制的严重的心脑血管疾病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤及糖尿病等患者。

二、一般资料

ERAS组中，男性43例，女性36例；年龄12～79岁，平均(54.80±8.10)岁。包括颈椎结核9例，胸椎结核20例，腰椎结核50例。对照组中，男性38例，女性30例；年龄15～77岁，平均(52.60±8.50)岁。包括颈椎结核7例，胸椎结核19例，腰椎结核42例。两组患者在性别构成、年龄构成、病种构成上差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

三、护理方法

两组患者围手术期的护理方式见表2。

表2 两组患者围手术期的处理方式

四、统计学处理

结 果

一、两组患者术后恢复情况及总住院天数

ERAS组在引流管拔除时间、最初下床进行功能锻炼时间、首次床上自主排尿时间、术后72 h疼痛评分(采用视觉模拟评分法)及总住院天数等方面均优于对照组，差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况及总住院天数情况的比较

二、两组患者术后并发症发生及满意度情况

ERAS组术后恶心呕吐、肺部感染、药物性肝损伤的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义；出院时对两组患者进行护理满意度调查，ERAS组总体满意度为96.2%，明显高于对照组的85.3%，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生及满意度的比较

讨 论

ERAS的概念最初由Kehlet[2]于1997年提出，由欧美国家的医生应用于心脏外科、胃肠外科等学科，现已在外科领域广泛推广应用，取得了较好的效果[3-4]。国内孙天胜等[5]制定了《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》，获得了脊柱外科同道的认可，李元和秦世炳[6]在2021年提出了“脊柱结核外科领域融入ERAS理念”，并进行了推广。本团队自2019年开始对脊柱结核患者开展围手术期的ERAS管理，并从健康宣教、体位训练、呼吸训练、排尿管理、饮食及营养管理、疼痛管理、康复训练等几个方面对患者进行了综合管理，取得了良好的临床疗效。

一、ERAS术前宣教的意义

ERAS理念指导下的术前健康促进对于脊柱结核手术患者的快速康复具有重要意义[7]。对于ERAS组患者，在其入院后即讲解结核病的基本知识，消除其对结核病的神秘感及恐惧感，术前告知围手术期的各种相关事项及诊疗计划，用图册等方式展示手术室的环境，消除其对陌生环境的困惑，使患者术前能有一个良好的心态面对手术。

ERAS理念指导下术前呼吸功能训练可以有效预防肺部感染的发生。随着我国人口老龄化，老年脊柱结核发病人数增加，老年患者咳嗽反射的敏感性较低，呼吸肌力变弱，胸廓顺应性差[8-10]，易导致肺功能降低[11-12]。当处于麻醉状态或术后疼痛时，对呼吸功能和气体交换能力的影响会显著增加[12]。因此，术前进行呼吸系统功能评估和呼吸功能训练可以减少术后肺部并发症发生率[10-11]。本研究中ERAS组术前加强了患者对围手术期体位及呼吸功能相关的练习，主要包括腹式呼吸、吹气球、有效咳嗽咳痰的方式，患者术后发生肺部感染的概率明显下降，明显优于对照组。

ERAS理念指导下导尿管管理可以提高患者术后舒适度，减少泌尿系统感染的发生概率。对于卧床患者留置导尿管虽然护理方便，但会增加尿路感染的风险和患者的不适感，应该尽早拔除[13]，王倩等[14]研究发现，ERAS组术前排尿训练及术后6 h早期拔除导尿管，临床疗效明显优于ERAS组。本组患者也进行了床上排尿的训练和术后早期拔除导尿管的管理，与王倩等研究结果一致。

二、围手术期增加营养和疼痛管理的意义

ERAS理念指导下的饮食营养管理更加有利于患者恢复。欧洲临床营养与代谢学会指南指出，一般手术患者不应中断经口进食，应当根据患者实际情况选择恢复进食时间[15]，中国医师协会麻醉学医师分会也建议术后早期进食[16]。脊柱结核手术较少涉及胃肠道改变，在全身麻醉后没有恶心、呕吐就可以早期进食。本组ERAS组采用术前6 h禁食，术前2 h禁饮，术后麻醉清醒后早期恢复饮食的措施，临床效果明显优于对照组。

ERAS理念下的疼痛管理可以使患者进行早期无痛的康复训练。术后疼痛不仅会增加患者的痛苦，同时影响术后下床活动，延长出院时间，限制术后康复训练及降低患者生活质量[17]，采用联合镇痛模式能够明显减轻脊柱结核术后疼痛[15]。本研究ERAS组患者术中采用了罗哌卡因原液进行局部使用，术后给予静脉自控式镇痛泵、帕瑞昔布钠静脉滴注联合镇痛，临床疗效明显优于对照组。由于良好的镇痛效果，患者术后第一天在支具保护下开始下床进行相关的康复训练，缩短了患者的恢复时间和住院时间。

综上所述，将ERAS理念引入应用于脊柱结核围手术期护理，可以加快患者康复的速度，值得在临床中推广应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献蒋嫣：数据分析、论文撰写；龙雅琴、王瑞兰、田莉莹：数据采集、文献检索；刘加洪、赵明伟：论文撰写、文献检索、论文修改