上海市部分养老机构结核病防控相关措施实施情况调查

陈静 饶立歆 肖筱 吴哲渊 沈鑫

【Fundprogram】 Three-Year Initiative Plan for Strengthening Public Health System Construction in Shanghai (GWV-10.2-XD23)

上海是我国人口老龄化程度最高的城市。老年人感染结核分枝杆菌后更容易发生活动性肺结核。养老机构是老年人聚集的场所，相关研究发现，64.7%的近期传播成簇患者发生在医院和养老机构内，传染源均为老年人[1]，这说明养老机构内发生结核病等呼吸道传染病后如果不能及时发现并妥善处置，极易造成疫情蔓延甚至暴发[2-3]。近年来，全国养老服务需求陡增，注册登记的养老服务机构床位数从2009年底的258.1万张增加到了2019年底的438.8万张[4-5]，这给养老机构内传染病防控尤其是结核病等呼吸道传染病的防控提出了挑战。为了解上海市养老机构对结核病防控措施的落实情况和工作人员对结核病核心信息的知晓情况，笔者通过对上海市部分养老机构和机构内工作人员开展的问卷调查结果进行分析，为完善养老机构内结核病防控措施提供依据。

对象和方法

一、研究对象

2019年1—4月，上海市疾病预防控制(简称“疾控”)中心组织开展本次调查。以上海市民政局网站《上海市养老机构一览表》中列出的养老机构为研究对象，根据各区养老机构数所占比例，从上海市16个区(7个中心城区和9个郊区)中选取7个区(3个中心城区及4个郊区)开展调查，在保证每个区至少抽取10家养老机构并考虑各区疾控中心参与研究意愿的基础上，按照随机数字表法共计抽取84家养老机构(城区30家，郊区54家)和其中的21家养老机构(每区3家)内的所有工作人员。

二、研究方法

研究主要以问卷形式对机构及机构内所有工作人员开展调查。机构调查问卷和机构内工作人员调查问卷均由课题组根据调查目的，经充分讨论并参考全国结核病知晓率调查问卷及相关研究后形成。机构调查问卷内容主要包括机构的基本情况(主体性质、收费标准、入住老年人数、工作人员结构)、工作人员入职前后胸片检查、结核病等相关传染病防控制度及措施的建立与落实等；工作人员调查问卷主要包括人员的社会人口学信息(年龄、性别、户籍、文化程度等)、入职前后体检情况、接受传染病知识培训和结核病防治核心信息知晓情况等。调查员由养老机构所在区疾控中心结核病防治人员和所在社区卫生服务中心防保人员担任，经课题组统一培训合格后开展预调查，并根据预调查结果对问卷内容进行完善。所有调查对象均被告知研究目的、调查步骤和保密措施等，并签署知情同意书。

三、统计学处理

使用EpiData 3.1软件进行数据录入及质控；使用Stata 14.0软件对数据进行统计分析。计数资料以“例数(构成比/百分率，%)”描述，两组间差异的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。考虑养老机构的规模及人员结构可能受地域间差异的影响较明显，本次研究主要从城区和郊区这一层面对养老机构相关情况进行分析。

结 果

一、被调查养老机构的基本情况

84家养老机构中，城区与郊区养老机构在月最低收费标准和工作人员构成方面的差异均有统计学意义(P值均<0.001)，而在机构主体性质、常住老年人数和医护人员构成方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。具体见表1。

表1 被调查养老机构的基本情况

二、养老机构结核病等相关传染病防控措施开展情况

结果显示，工作人员在入职前后定期(1次/1～2年)进行胸片检查的比例分别为76.2%(64/84)和79.8%(67/84)，老年人在入住前后定期(1～2次/年)检查的比例分别为98.8%(83/84)和73.8%(62/84)，老年人起居室、活动室和有窗且空气对流餐厅的通风情况的比例分别为96.4%、90.5%和90.5%，落实每日查房制度、传染病报告制度、消毒隔离制度和呼吸道传染病知识培训制度的机构分别占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%。其中，城区养老机构对工作人员入职前后和老年人入住后开展胸片检查的比例，以及在传染病报告制度、消毒隔离制度和传染病(包括结核病)相关知识培训制度的落实情况上均优于郊区机构；但郊区养老机构活动室和餐厅的通风条件均优于城区机构，差异均有统计学意义。具体见表2。

表2 结核病相关防控措施在不同地区养老机构中的开展情况

三、工作人员基本情况

21家养老机构内共有工作人员858名。城区和郊区工作人员在年龄、户籍、教育程度、护理人员管理床位数和入职后胸片检查频率的差异均有统计学意义(P值均<0.05)。非沪籍工作人员在沪时长、工作人员目前岗位、既往结核病史和入职前接受胸片检查等特征的差异均无统计学意义。具体见表3。

表3 养老机构工作人员基本情况

四、工作人员接受传染病相关培训情况

21家养老机构中，城区养老机构工作人员在入职前后接受传染病相关知识培训率、接受结核病知识培训率，以及入职后接受消毒知识培训率均高于郊区工作人员。具体见表4。

表4 工作人员接受传染病相关培训在不同地区养老机构的分布情况

五、 结核病核心信息知晓情况调查

对养老机构工作人员调查结果显示，城区机构的工作人员在结核病疑似症状包括咳嗽超过2周、咳痰、发热，以及结核病是呼吸道传染病的知晓率均高于郊区工作人员，差异均有统计学意义。具体见表5。

表5 养老机构工作人员结核病核心信息知晓情况

续表5

讨 论

上海是我国最早进入人口老龄化社会的城市，也是我国人口老龄化程度最高的城市。上海市监测数据显示，结核病发病的主要人群是老年人群,占同期新登记结核病患者的30%以上[6]，结核复燃的风险也主要集中在老年人群[7]，因此，养老机构作为我市结核病防控的重点场所，应成为防控结核病等呼吸道传染病制度建立和措施落实的重点机构。

现行的国家标准要求养老机构组织老年人及工作人员开展健康体检且每年应不少于1次[8]。采用胸部X线摄片检查是目前结核病主动发现工作常用的筛查措施之一，对及时发现潜在结核病患者、降低机构内发生结核病聚集性疫情风险有重要意义。本次调查发现，大部分养老机构能够积极实施该体检要求，已基本建立结核病相关体检工作制度，对保障机构内工作人员和入住老年人的身体健康发挥了积极作用，但也发现老年人入住后定期胸片检查的比例较入住前有所降低，可能与部分入住老年人身体状况的变化难以完成外出胸片检查有关，尤其是郊区机构中未对工作人员入职前后和老年人入住后进行定期胸片检查的比例分别达到了33.3%、24.1%和37.0%，使得整体检查率仅达到75.9%(164/216)，不利于结核病的早期发现，一旦有潜在的结核病患者进入机构，将给机构内结核病的传播带来风险。这就要求应严格监测郊区机构，落实全院人员的X线胸片检查制度，以早期发现结核病潜在风险。

对养老机构的调查显示，大部分被调查机构具备室内开窗通风条件，落实了每日查房制度、传染病报告制度、传染病隔离消毒制度和传染病知识培训制度的机构分别占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%，与张玉成等[9]对上海市452家养老机构开展的调查结果相近，但郊区机构存在制度缺失的情况明显高于城区机构，反映出这部分养老机构对传染病防控工作的重视程度仍有不足，工作人员防病意识或防病知识缺乏，一旦发生传染病疫情，将明显影响疫情的及时发现、上报和规范处置，尤其是郊区养老机构在价格上具备一定优势，可能会吸引更多老年人入住，更凸显完善相关制度的重要性和必要性。建议民政部门进一步加强督察，将传染病防控制度的建立和措施的落实列入对机构的年度考核中，同时联合卫生部门加强传染病相关知识培训，使其充分认识传染病防控的重要性。

我国目前对养老护理员无教育程度上的要求[10]，可能会影响其对防治知识和技能的掌握，需在日常工作中加强培训。本调查发现，21家养老机构内工作人员以外地户籍、初中及以下学历、护理人员占比较高，使得其对结核病疑似症状等核心信息的知晓率均达不到国家对普通公众结核病疑似症状等核心信息知晓率的要求(85%)[11]，与类似报道[12]一致，可能是偏低的学历水平影响其对各项培训知识的理解和应用。另外，在对21家机构内工作人员参与相关知识培训的情况进行调查时发现，他们在入职前和入职后接受消毒知识的培训比例(76.0%和83.0%)高于他们接受结核病相关知识和其他传染病知识培训的比例(分别为54.3%和57.7%、66.7%和72.1%)，这可能与消毒知识培训多与一定的操作实践相结合，展示更直观，有利于工作人员理解并加深认识，提示今后可以将传染病相关知识培训与消毒知识培训有机结合，通过现场操作提升工作人员对相关知识和防病技能的掌握。调查还发现，对工作人员参加培训的调查结果明显低于对机构调查的结果，可能与工作人员偏低的学历水平导致其对培训重视不足而未能及时参与有关，但这种不对等的结果应引起监督机构的重视。加之机构内的入住老年人均为年龄较高，有着不同程度的智力和认知障碍，对其自身出现的结核病疑似症状的知晓率仅为29.0%[13]和35.9%[14]，这更加凸显出加强工作人员对包括结核病在内的常见传染病知识培训的紧迫性，对提升工作人员识别常见症状的能力、及时发现潜在患者有着重要意义。

综上，上海市养老机构对结核病防控措施的落实情况整体较好，但郊区机构相较于城区在建立机构防病制度、开展人员培训和防病知识培训等方面均存在一定差距，提示辖区卫生部门应结合养老机构工作人员及入住老年人的特点，重点加强结核病等呼吸道传染病防病知识培训，以提升养老机构防病能力。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈静：参与课题设计及现场实施，负责数据分析及文章撰写；饶立歆：参与课题现场实施，参与数据质控和分析；肖筱和吴哲渊：参与数据分析和结果解释；沈鑫：负责课题设计并争取行政和技术支持，完善文章