为何儿童更易困在社交焦虑之中？

于皖豫

社交焦虑障碍（Social Anxiety Disorder， SAD）是最常见的精神障碍之一，约13%的人群在其一生中符合社交焦虑障碍的诊断标准。一半受影响的人将在青春期早期首次经历社交焦虑障碍。除了影响儿童的社交技能、情绪情感和学业发展外，社交焦虑障碍通常是一个慢性过程，并导致不良的后果，包括情绪障碍、药物滥用以及教育和职业前景受损。

对于患有社交焦虑障碍的儿童通常采用跨诊断式的认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy，CBT），因为社交焦虑障碍与其他焦虑症的共病率和症状重叠率很高。尽管跨诊断认知行为治疗（CBT）对儿童焦虑症的疗效已经得到了很好的证实，然而，与患有非SAD型焦虑症的儿童相比，患有SAD型焦虑症的儿童从这些治疗中获益较少。此外，在对儿童SAD进行疾病特异性干预后发现30%～50%的儿童仍保留其诊断。这进一步阐明了解儿童期社交焦虑障碍特有的维持过程对于改善儿童社交焦虑的治疗至关重要。

儿童社交焦虑障碍的病因学及维持模型

儿童SAD的病因学模型提出遗传、气质、环境和认知因素的混合增加了SAD发展的风险。在儿童期SAD的维持中可能发挥作用的三个因素，即表现因素、同伴互动和父母实践。社交失败，维持社交焦虑的原因：（1）社交技能缺陷，“社交能力的根本缺乏”。（2）中断的社会表现，“由于焦虑加剧干扰了正常的社交行为”。这两个因素都会阻碍社交场合中的成功，导致消极的同伴互动，例如低同伴接受度或受伤，这会对个人如何看待自己的社交能力以及在同伴中的地位产生负面影响，并导致焦虑和回避，限制了个人发展、学习重要的行为、认知社交技能以及从社交互动中体验积极结果的机会，从而使得社交焦虑持续存在。

此外，还有四种不良养育方式促使儿童形成并维持SAD：（1）父母的过度控制，即对儿童的活动和日常生活过度管制、过度保护、关于如何思考和感受的指导，以及不鼓励独立;（2）信息传递，即父母向子女传递威胁、缺乏自我控制和应对的信息;（3）观察模仿，即儿童对父母自身行为的观察，表现出对社会评价的恐惧和适应不良应对策略的使用（如回避、社交退缩）;（4）消极反馈，如父母的批评、拒绝和缺乏温暖。父母传递关于社会刺激或社会评价的负面信息以及焦虑和回避反应，可能直接导致儿童对社交场合的恐惧和回避行为。父母的消极态度可能会维持孩子对社会交往的消极信念，并强化相关的行为（如回避）和情绪（如焦虑）反应。

患有社交焦虑障碍的儿童从普通治疗中获益较少

与患有其他原发性焦虑症的儿童相比，患有原发性社交焦虑症的儿童受益较少，儿童焦虑症的通用CBT计划表明，治疗效果的预测因素（如父母焦虑）可能因不同类型的焦虑症而不同。这些不同的预测因素也可以解释社交焦虑和其他焦虑障碍之间治疗结果的差异。例如，虽然有相当多的证据表明焦虑问题的代际传递，并且社交焦虑在家庭中的代际传递具有更多的特异性。此外，行为抑制似乎对社交焦虑障碍的发展尤为重要。行为抑制是一种具有遗传成分的气质特征，是父母因素与儿童期社交焦虑之间关系的重要因素。它指在面对不熟悉的情况、人和物体时表现出焦虑、痛苦、恐惧、回避或抵抗的倾向。

有学者描述了一个关于儿童和青少年社交焦虑发展的亲子互动模型，其中行为抑制是与父母焦虑、父母教养方式、亲子依恋和儿童社交焦虑密切相关的核心因素。因此，它可能在父母焦虑与儿童社交焦虑障碍发展之间的关系中发挥重要作用。另外，父母的焦虑伴随着一些与环境相关的风险因素，如过度保护的父母教养方式和父母对威胁过高估计的传递。儿童的社会参照和在社交场合中接收父母的社交焦虑信号、父母对子女负面评价的担忧、父母在社交场合中表现出较少挑战性的行为，以及家庭中有限的社交能力和社交技能，这些因素可能削弱了社交焦虑儿童的治疗效果。

在研究父母焦虑与儿童焦虑的关系时，同时考虑父亲和母亲的角色非常重要。然而，到目前为止，涉及父亲的研究相对较少，只是在最近几十年，研究才开始比较父亲和母亲在儿童（社交）焦虑发展中的作用。父母表达的焦虑和婴儿回避之间的关系在父亲和母亲之间是相当的，父亲和母亲在幼儿时期通过社会参照传递焦虑同样起作用。

关于父母焦虑症的存在，已经发现，与没有焦虑症的孩子的母亲相比，患有焦虑症的孩子的母亲自己更可能患有焦虑症。此外，患有焦虑症的儿童更可能当前就有患焦虑症的母亲以及终生患有焦虑症的父亲。与患有另一种原发性焦虑障碍的儿童相比，父母焦虑可能解释为什么患有原发性社交焦虑的儿童从治疗中获益较少。

家庭 CBT优于儿童CBT

社交焦虑症的特点是对可能受到他人审视的情况产生强烈的恐惧。尽管儿童焦虑症有见效的治疗方法，但与其他焦虑症相比，儿童社交焦虑症的治疗效果较差。最近的一项综述和荟萃分析显示，与其他原发性焦虑症相比，儿童青少年在接受一般认知行为治疗（CBT）后，从原发性社交焦虑症中恢复的可能性较小。因此，干预措施中应包括针对维持社交焦虑的特定过程（如自我关注）进行工作。

父母因素在儿童焦虑的发展和维持中起著重要作用。有几项研究调查了父母焦虑是否与儿童焦虑症的治疗结果有关，然而，研究结果并不一致。一些研究发现，父母的焦虑与焦虑儿童的治疗结果无关，或者父母的焦虑不是治疗效果较差的风险因素;而其他研究表明，当儿童有焦虑的父母时，儿童CBT的治疗效果较差。

当儿童有焦虑的父母时，具有较多家庭参与成分的CBT比以儿童为中心的CBT更有效。在让父母参与治疗时，应更多地关注暴露和家庭行为反应，以获得更好的结果，研究发现，当父母学习鼓励孩子进行暴露疗法的技巧时，这比仅针对儿童的认知行为疗法更有效。更具体地说，强调应急管理和控制权转移的父母参与对于保持长期治疗收益非常重要。研究指出了在治疗期间考虑儿童和父母焦虑之间的双向影响的重要性，这表明在儿童治疗期间，不仅儿童的焦虑，而且父母的焦虑也是一个变化因素。因此，父母焦虑可视为一个移动的目标，在孩子的治疗过程中会发生变化。