什么是保膝 如何选择保膝手术

雷刚

对于人体各个关节来说，膝关节是相对比较重要的部位，对个人活动能力的影响很大。膝关节出现疼痛会直接影响到患者的运动能力和整体生活质量。在针对膝关节的临床诊疗中，最常见的膝关节损伤疾病就是膝关节骨关节炎以及创伤性骨折。针对这两种疾病患者，比较传统的治疗方法是对膝关节炎患者进行药物治疗或者膝关节置换手术，对创伤患者进行复位内固定手术。

以上两种手术方式在临床治疗中得到认可并被广泛应用。但是通过大量研究表明，传统膝关节骨关节炎治疗办法存在较多局限性，且影响患者膝关节自然解剖结构及本体感觉，甚至存在严重的手术后并发症，不利于患者实现早日康复。鉴于此，我国学者提出了膝关节骨关节炎阶梯治疗的理念，其中保膝治疗是承上启下的重要环节，也就是在保证患者自然解剖和生理特性的前提下，利用微创治疗办法对患者膝关节疾病进行治疗。

保膝概述

保膝手术也就是膝关节骨性关节炎保膝手术，与膝关节置换手术以及传统保守治疗办法相比，这种手术有着自身独特性和优越性。在传统医疗条件下，若患者患有骨性关节炎，会根据患者的症状表现选择保守治疗或手术治疗，针对关节炎发展相对比较严重的患者采取人工全膝关节置换的手术办法。但是长期以来，有大量患者因膝关节疼痛保守治疗疗效差，同时又没有达到人工全膝关节置换指征而倍受煎熬，患者甚至只能依靠长期服用镇痛药勉强维持，等待疾病到达人工全膝关节置换标准，这中间存在着治疗方案的空白。

随着近些年来医疗技术的发展与创新，以关节镜手术、胫骨截骨手术、单髁置换手术等为代表的保膝手术办法得到了实质性发展，解除了这部分病患的痛苦，本质上使患者膝关节能够在最大程度上保留其自然解剖结构，帮助患者尽快恢复膝关节的功能，治疗患者的膝关节骨性关节炎。

保膝是针对换关节提出的，人工全膝关节置换就是把所有的膝关节表面都给它切掉，然后换上一个人工的关节。实质就是自己的全部膝关节表面及部分韧带都给拿掉了。那么我们所说的保膝，就是尽最大可能地保住自己膝关节的自然解剖结构，最好是同时保留自己原本的骨和韧带结构的功能。在较长时间的临床诊疗中，我们发现人工膝关节置换手术后会出现术后长期疼痛、功能恢复周期长、膝关节僵硬甚至假体感染等手术并发症;但是在保膝治疗理念影响下，通过截骨手术以及单髁手术能够有效减少手术对于患者的创伤性损害，降低手术并发症的发生率，提高患者治疗体验，建立手术信心，快速康复。

保膝手术治疗办法

关节镜手术

距关节镜技术出现与得到临床应用至今已经过去了将近百年，在关节镜技术出现初期，主要应用在膝关节半月板检查与手术中，随着技术的不断成熟与发展，现如今关节镜手术可以应用在任何一个较为大型的关节微创手术中。微创手术的特点就是创口较小、带给患者的术后影响较小，同时能够更大限度的保护患者的组织结构和功能，符合保膝手术理念要求。由于膝关节表面覆盖着较少的软组织，方便内窥镜系统进行操作。

针对半月板的诊疗，与造影和mri相比，关节镜诊疗效果相对较差，主要原因是膝关节周围的韧带和滑膜等组织限制了关节镜视野的拓展，使得周边病变并不能够直接被发现。但是与传统的半月板切除手术相比，通过关节镜微创治疗的办法，能够帮助患者更大限度保留半月板的生理功能，切除半月板更多的病变组织，帮助患者清除，影响膝关节功能恢复的病理因素，提升手术质量和患者恢复效果。

针对交叉韧带来说，通过修复前交叉韧带，能够帮助患者尽快恢复关节功能。当患者处于损伤早期时，患者肢体的保护动作并不利于对关节进行物理检查，这时通过关节镜对患者进行检查和治疗，可以消除患者在检查过程中所经历的痛苦，也能够有效避免继发病变的发生。部分患者为韧带完全断裂，但是无论是新的病变还是旧的病变，利用关节镜都可以进行韧带重建手术。关节镜镜头转向自如，在韧带重建手术中帮助医生更加清晰地观察到韧带的起始点，因此医生也能够高质量地完成螺钉固定等手术工作。

针对膝关节的骨损伤修复，目前已将关节镜应用在关节内骨折以及骨性关节病的诊断和治疗，比如胫骨平台骨折的固定、软骨修复及移植。通过关节镜，还能够进一步扩大治疗过程中的监督控制范围，医生能够观察到平常不易观察到的部位，实现治疗的细节化，避免因为切口的扩大而造成的创伤。作为一种退化性疾病，在针对骨性关节病进行关节镜治疗时，可以更加细致观察到患者的患处部位，做到早发现，早治疗。

截骨手术

结果手术又可以分为胫骨高位截骨手术和腓骨截骨手术。前者是一种在保膝理念影响下的比较传统的截骨手术，充分保留了患者的膝关节，确保患者在手术后其膝关节运动功能的舒适性和完整性，与膝关节置换手术相比有着独特优势;后者是以不均匀沉降为主要理论基础，在手术治疗过程中将患者的腓骨进行截除处理，也就是在腓骨的下阶段1～2 cm部位做一个内侧的楔形截骨，帮助患者纠正膝关节力线，手术进行过程中尽可能避免对患者的腓浅神经及其分支产生损伤。

单髁置换手术

单髁置换手術也可以被叫做是部分膝关节置换手术，与传统的膝关节置换手术相比，单髁置换手术并不会对患者的术后恢复产生更大的影响，并尽可能地保留患者膝关节功能。之所以选择单髁置换手术，主要是因为患有骨性关节炎的患者大多数为单间室的磨损，也就是指磨损了一部分膝关节，另一部分是功能完好的，因此并没有必要进行全面的膝关节假体置换，而是通过类似补牙方式解决问题。

单髁置换手术需要在患者髌骨旁内侧行小切口，切口上端与髌骨上端齐平，切口远端则一直到胫骨结节内侧。当患者的关节腔打开以后，需要切除患者部分髌骨下方的脂肪垫，这样方便患者关节部位显露出来。在进行手术治疗以前，需要对患者的前交叉韧带进行评价，观察患者胫骨侧端关节间室的状态。术中需要将患者股骨髁内侧的骨赘切除，帮助患者恢复内侧副韧带与关节囊的自然长度，矫正患者膝内翻畸形。通过切除骨赘，也能够有效防止治疗后期患者前交叉韧带相互撞击所产生的韧带损伤或者疼痛。然后再将关节磨损的部分修整后用人工材料填充。在整个手术治疗过程中需要特别注意的是，单髁置换手术与全膝关节置换手术相比，需要落实屈伸间隙平衡原则，但是绝对不能松解侧副韧带，这是因为在单髁置换手术时，需要将患者下肢力线恢复到患者自身健康时独一无二的状态，而全膝关节置换则是原则上将所有不同患者的下肢力线统一调整到同一种规定的状态。因此造成患者手术体验上出现明显差异。

小结

随着现代科学医疗技术的发展，现如今保膝治疗办法已经趋于成熟，保膝手术能尽可能地保护患者原有的膝关节结构与功能，降低手术后并发症发生率，加快术后康复进程，减少对患者日常生活所产生的影响。