妊娠合并再生障碍性贫血伴心脏瓣膜病的个案护理

张茂瑛 王慧慧 李雪

【摘要】目的：研究妊娠合并再生障碍性贫血伴心脏瓣膜病的个案护理。方法：选取我院2021年3月5日收治患者诊断为妊娠合并再生障碍性贫血、妊娠合并心脏瓣膜病、28+6周妊娠G1P0，遵医嘱给予患者利尿、促胎肺成熟药物，监测胎心、吸氧、口腔护理、间断输血对症治疗。结果：于3月11日行剖宫产术，新生儿Apgar评8min、10min、10min转NICU治疗，患者术中出血400mL，术后6d出院。患者住院期间未出现感染、心衰及其他部位出血倾向，效果满意。结论：在护理再生障碍性贫血伴心脏瓣膜病患者的过程中，护理人员应制定一套完整的精细化护理措施，给予患者全面的疾病健康知识指导，减轻患者痛苦，改善母婴预后。

【关键词】妊娠合并再生障碍性贫血；妊娠合并心脏瓣膜病；护理

Case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease

ZHANG Maoying， WANG Huihui， LI Xue

Shandong Jining first peoples Hospital， Jining， Shandong 272000， China

【Abstract】Objective： To study the case nursing of pregnancy complicated with aplastic anemia and heart valve disease.Methods： The patient admitted to our hospital on March 5， 2021 were diagnosed as pregnancy complicated with aplastic anemia， pregnancy complicated with heart valve disease and pregnancy G1P0 at 28 + 6 weeks. According to the doctors advice，gave the patient diuretic and fetal lung maturation promoting drugs，monitor fetal heart rate，oxygen inhalation，oral care and intermittent blood transfusion and symptomatic treatment.Results： Cesarean section was performed on March 11. The neonatal Apgar score was 8 points， 10 points and 10 points were transferred to NICU for treatment. The patient had 400mL intraoperative bleeding and was discharged 6d after operation. The patient had no tendency of infection， heart failure and bleeding in other parts during hospitalization， and the effect was satisfactory. Conclusion： In the process of nursing patients with aplastic anemia with heart valve disease， nurses should formulate a complete set of fine nursing measures， give patients comprehensive disease health knowledge guidance， reduce patients pain and improve the prognosis of mother and infant.

【Key Words】Pregnancy complicated with aplastic anemia； Pregnancy complicated with heart valve disease； Nursing

再生障礙性贫血（aplastic anemia， AA，简称再障）是一种骨髓造血功能衰竭综合征，以骨髓造血功能低下，全血细胞减少及其引起的相应临床表现如贫血、出血、感染为临床特征[1]。妊娠期心脏瓣膜病是造成孕产妇死亡的重要原因之一[2]。当患者贫血程度达到中度以上（即血红蛋白水平低于70g/L）易引起心血管病变，甚至引发心力衰竭[3]。妊娠期心脏瓣膜病合并贫血较为多见，但合并AA较为罕见。本院收治了1例妊娠合并再生障碍性贫血伴心脏瓣膜病患者，该患者入院时全血细胞减少，病情危重，活动无耐力，其口腔黏膜出血导致进食障碍等护理难点给护理工作带来了巨大的挑战，经过抢救治疗后，情况好转出院。现将护理体会报告如下。

1 选取资料

患者女性，31岁，因“发现再生障碍性贫血15年，停经7月余，牙龈出血1月”入院，患者孕1月口服环孢素治疗，孕3月停药。孕期定期产检，未见异常。孕6月牙龈出血，血常规示Hb68g/L，PLT 6×10^9/L，给予输注悬浮红细胞2u及单采血小板1个治疗量后复查Hb73g/L，PLT 11×10^9/L，出院2d后再次牙龈出血给予输注单采血小板1个治疗量，2月26日复查Hb72g/L，PLT 11×10^9/L。3月5日于产科门诊产检，遂以“再生障碍性贫血，28+6周妊娠G1P0 LOA”收入院。无家族遗传病史，无药物食物过敏史，否认传染病史。入院后完善相关检查，给予利尿、促胎肺成熟药物，监测胎心、吸氧、口腔护理、间断输血对症治疗。

1.1 体征

T 36.5℃ P 100次/min R 23次 BP 134/74mmHg，身高：166cm，体重：74kg， 孕期体重增加5kg， 查体：宫高30cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140次/min，无宫缩，胎膜未破，宫口未开。重度贫血貌，皮肤黏膜苍白，牙龈出血、双上肢皮肤表面有瘀斑。水肿（+）。实验室检查：WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L ，C反应蛋白 13.14mg/L。D-二聚体2320ug/mL，B型钠尿肽前体1239pg/mL。尿常规：尿潜血+，尿蛋白+。辅助检查：心脏B超：左房增大，二尖瓣中-大量反流，三尖瓣少量返流，肺动脉高压（轻度），心包积液（少量）。肝胆胰脾双肾彩超检查：胆囊壁增厚。产科B超：单胎，头位，脐带绕颈一周，BPD 7.2cm，FL 5.3cm，胎盘位于前壁，0级，S/D=2.9。

1.2 诊断

妊娠合并再生障碍性贫血、妊娠合并心脏瓣膜病、28+6周妊娠G1P0。

1.3 住院经过

入院后完善实验室检查，指导患者高蛋白、高维生素、易消化的软食，每日定时监测患者心率、呼吸、血压、血氧饱和度、胎心变化，记录24h出入量，遵医嘱给予利尿、促胎肺成熟药物，给予吸氧、口腔护理、间断输血对症治疗。经多学科会诊定于3月11日行剖宫产术，新生儿Apgar评8分、10分、10分转NICU治疗，患者术中出血400mL，术后6d出院。患者住院期间未出现感染、心衰及其他部位出血倾向，效果满意。

1.4 护理诊断

（1）有出血加重的危险 ：与骨髓功能低下致血小板减少有关；（2）活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧、心脏瓣膜病有关；（3）口腔黏膜受损 ：与血小板减少有关；（4）有感染的危险：与骨髓功能低下致白细胞减少、手术创伤有关；（5）焦虑：与知识缺乏，担心本人身体状况、胎儿预后有关；（6）潜在并发症：心力衰竭。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者患有再生障碍性贫血，随着病程进展病情加重。患者及家属入院时明显焦虑，尤其担心疾病预后和胎儿安危。责任护士鼓励患者表达自己的感受，耐心讲解病情并安抚患者，告知患者及家属治疗的注意事项[4]。向患者及家属介绍成功案例，增强患者及家属的自信心。辅导患者学习自我心情调理方法，如当失落时，选用转移注意力来调整，听轻音乐、与家人聊天。经过医护人员的多次沟通，患者及家属在治疗过程中能够积极配合。

2.1.2 活动与休息 保持病室安静、舒适、清洁，监测生命体征，了解缺氧的程度。嘱患者合理活动与休息，减少机体耗氧量。遵医嘱给予氧气吸入2次/d，以增加各组织器官的供氧量，以改善组织缺氧症状。与患者一起制订休息与活动计划，患者日常活动以不致心慌气短为宜，必要时需绝对卧床休息，以左侧卧位为主。

2.1.3 饮食护理 入院后鼓励患者低盐低脂饮食，多食易消化的软食，如米粥、鸡蛋羹、面条等，禁食过于粗糙、过热的食物、避免食用油腻、辛辣、生冷等刺激性食物[5]。为确保手术安全，术前禁饮禁食8h。

2.1.4 口腔护理 暂禁刷牙，用3%双氧水棉球将口腔内的陈旧性血块清除，再用碘甘油涂齿龈缘[6]。安慰患者，指导患者晨起、进食前后、睡前漱口。经过指导纠正，患者能掌握正确的漱口方法，口腔不适感减轻。

2.1.5 全血细胞减少的护理 （1）患者入院时实验室检查WBC 2.95×10^9/L，Hb60g/L，PLT16×10^9/L，输血是治疗再生障碍性贫血的主要对症治疗措施。患者合并心脏瓣膜病，输入速度应低于每小时1mL/kg，防止心衰。（2）避免感染：①保持室内空气新鲜，病房内每日通风2次，限制探视，防止交叉感染，必要时进行保护性隔离。②严格执行无菌操作。（3）预防出血：①减少活动，嘱卧床休息，防止身体受伤。②减少穿刺次数，注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。③保持大便通畅，勿用力排便。观察有无腹痛、呕血、柏油样便等消化道症状。④严密观察病情，注意倾听患者主诉，警惕颅内出血。

2.1.6 胎儿监护 教会患者自数胎动，在每天早、中、晚相对固定时间内各测1h胎动，一般每小时3～5次，12h胎动累计不得少于10次。每6h听胎心，每日行胎心监护，适当卧床休息，取左侧卧位以增加胎盘血流量，给予吸氧提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复查B超，查看胎儿生长发育及脐血流情况。及时发现胎儿窘迫并抢救。

2.2 术后护理

2.2.1 产后病情观察 （1）评估患者发生产后出血的风险，严密观察腹部刀口有无渗血、宫底的高度、阴道流血量及性状，持续心电监护，注意患者意识状态及末梢循环情况变化，倾听患者主诉有无口渴感，记录尿量，严密监测实验室检查结果。患者子宫收缩好，宫底脐下1指，术后2h引流血性液体500mL，尿量70～90mL/h，按摩子宫促进子宫收缩，建立2条及以上静脉通路，术后注意保暖，遵医嘱使用宫缩剂、氨甲环酸、白眉蛇毒血凝酶止血药物治疗，输注悬红4u，血浆570mL，冷沉淀6U。复查实验室检查WBC1.75×10^9/L，Hb80g/L，PLT45×10^9/ L。（2）加强静脉通路及各种引流管的护理。（3）加强基础护理，保持床单整洁，协助患者每2h翻身。（4）疼痛护理，术后用NRS（数字疼痛评分法）对患者进行疼痛评估，指导合理使用麻醉泵，对患者行情感支持减轻疼痛。（5）预防术后下肢静脉血栓形成。责任护士进行血栓风险评估，并根据结果对患者健康教育及基础预防。针对本例患者，协同医生制订如下物理预防措施：①术后适当补液、饮水，避免脱水，保证有效循环血量。②主动运动：手术麻醉作用消失后，指导患者进行踝泵运动10s/次，10～30次/组，至少6～8组/d，以及做下肢关节屈伸运动。③病情允许下，鼓励下床活动。（6）乳房护理，观察泌乳情况、有无红肿硬结。因母婴分离指导患者人工挤奶每3h1次。将拇指和示指分别放在乳房的上下方，距乳头根部2公分的乳晕上。将拇指和示指先向胸壁方向（内侧）轻轻下压，压力应作用在乳晕下方的乳窦上，然后有节奏地挤压放松。放松时，手不应离开皮肤。如此数次，重复进行。以逆时针的顺序沿着乳头，依次按照同样挤奶的手法，将乳晕下方乳窦内的乳汁挤出。

2.2.2 预防心力衰竭 术后腹部放置沙袋，压迫刀口预防出血，同时可以防止腹压骤降而诱发心衰。严密观察生命体征，严格控制输血输液速度，准确记录出入量，注意倾听患者主诉，有无心悸、胸闷等早期心力衰竭症状。

3 效果

经过上述治疗护理，剖宫产手术顺利，患者住院期间未出现感染、心衰及其他部位出血倾向，效果满意。

4 体会

该患者入院时病情危重，全血细胞减少，活动无耐力，其口腔黏膜出血导致进食障碍等护理难度大，对护理工作提出了较高的要求，护理人员应制定一套完整的精细化护理措施，术前做好心理护理、活动与休息指导、饮食护理、口腔护理、全血细胞减少的护理、胎儿监护指导，术后需严密观察病情变化、积极预防并发症的发生，给予患者全面的疾病健康知识指导。如何有效改善再生障碍性贫血伴心脏瓣膜病患者妊娠结局，有效减少其围生期并发症，仍将是我们需要深入学习和探讨的问题。

参考文献

[1] 2015中医药行业科研专项再生障碍性贫血项目专家组.成人重型和输血依赖的非重型再生障碍性贫血中西医结合诊疗专家共识 [J].中华中医药杂志，2021（3）： 1513-1521.

[2] 陈倩，原梦昕，王梦璐.心脏病患者妊娠期心血管不良事件预测和预防[J].中国实用妇科与产科杂志，2017（3）：256-259.

[3] 何华，杨戈，赵冬梅.1例妊娠合并地中海贫血、贫血性心脏病的护理[J].实用临床护理学电子杂志，2018（28）： 130，139.

[4] 吴艳荣，郑美琼.健康教育路径在重型再生障碍性贫血患者护理中的应用对缓解患者不良情绪的价值[J].黑龙江中医药，2020，49（6）：351-352.

[5] 丛洁洁.1例类风湿性关节炎重度口腔黏膜糜烂患者伴再生障碍性贫血的护理[J].当代护士（上旬刊），2020（11）：166-167.

[6] 周琴.6例重型再生障碍性贫血合并弥漫性血管内凝血患者的护理[J].中华护理杂志，2017（S1）：90-92.