1例妊娠期上消化道出血的护理体会

何珊珊

摘要：目的 探讨妊娠期上消化道出血围生期的护理体会。方法 对浙江大学附属第二医院滨江院区产科1例妊娠期上消化道出血的患者进行回顾性分析。总结产前病情评估重要性、消化道出血时的救治配合及产后多器官功能障碍的护理要点。结果 该患者经过救治与护理，住院期间恢复良好，母婴康复出院。结论 对患者产前的病史及药物不良反应进行充分评估，并做出预见性的判断与处理，在选择消化道出血的治疗方式上，充分告知家属及患者，权衡利弊的同时最大程度保障母婴安全，选择合理输血方案对患者疾病治疗及预后具有积极意义。

关键词：妊娠;上消化道出血;护理

上消化道出血（uper gastrointestinal hemorrhage， Ugih） 是指患者临床表现出屈氏韧带以上消化器官出血的症状，主要由消化性溃疡、胃黏膜病变、高压性胃病等疾病所引发，是消化科、急症科常见的疾病之一[1]。上消化道出血具體来说就是食道、十二指肠、胃等部位的出血，其发病原因多数是溃疡、黏膜病变和糜烂、食管胃底静脉曲张破裂，少数是由全身性疾病诱发[2]。同时妊娠对适龄妇女而言是一个非常特殊的生理时期，在该阶段，胚胎和胎儿会在母体内发育、成长，从而使得适龄妇女身体雌激素和孕激素等激素的分泌增加，其身体机能通常也会发生变化，如表现出胃酸分泌减少、胃排空时间延缓等生理现象，由此也易导致上消化道出血、肠道炎症等消化疾病的产生[3]。其次，妊娠期妇女受体内胎儿的影响，内分泌往往相对紊乱，其消化系统的功能也较正常人群较低，一旦出现上消化道出血的症状，如不及时治疗便会引发患者周围循环衰竭，出现生命危险[4]。2021年10月浙江大学附属第二医院滨江院区成功救治1例妊娠期消化道出血合并多器官功能障碍患者。现报道如下：

1病案介绍

患者，女，27岁，因“停经34周，下腹紧缩感2天”予2021年10月23日15：50入院，孕妇平素月经规则，末次月经2021年2月27日。孕妇2021年3月18日于浙江大学附属第二医院滨江院区行冻胚移植，停经1+月浙江大学附属第二医院滨江院区查B超示宫内早孕。孕5周因“先兆流产”于省立同德医院住院保胎治疗，查B细胞6.8 %，白细胞介素（IL） -6 7.3 pg/ mL，磷脂抗体及ANA阴性，住院期间予达芙通、补佳乐、芬吗通、速碧林、黄体酮、强的松、间苯三酚治疗，后症状好转出院。停经13周再次因“先兆流产”在浙江大学附属第二医院滨江院区住院保胎治疗 [黄体酮20 mg肌注，达芙通口服及磺达肝癸钠注射液（预充） 2.5 mg皮下注射1次/ 日等保胎治疗及强的松1片/ 日对症治疗 ]，出院后持续予安卓1支皮下注射1次/ 日、泼尼松片5 mg口服1次/ 日、阿司匹林2.5 mg口服2次/ 日、赛能片1片口服1次/ 日治疗至今，停经4+月自觉胎动并持续至今无明显异常。今停经34周时感下腹紧缩感，至浙江大学附属第二医院滨江院区就诊，胎心监护提示：见宫缩不规则，门诊拟“先兆早产、孕3产0孕34周头位待产，珍贵儿”入院。查体：脉搏：94次/ 分;呼吸：18次/ 分;血压：122/ 69 mmHg;体温：37.2℃;神清，精神可，心肺听诊无殊，腹膨隆如孕月，双下肢无水肿。产科情况：宫底高30 cm，腹围91 cm，先露头，衔接浮;胎数：1胎;胎位：头位;胎心：150次/ 分;胎儿体重估计：2500 g;宫缩：不规则;阴道检查：未行。2021年10月23日浙江大学附属第二医院滨江院区产科B超：胎位：LOA;胎心：141次/ 分;胎动：可见;双顶径（cm） ：8.43;股骨长（cm） ：6.36;胎盘：后壁，Gr Ⅱ级。羊水指数（cm） ：14.21;脐动脉S/ D=2.03。其它：颈前见U形压迹。产科特殊单项检查：孕母宫颈管长约2.19 cm，目前内口闭。入院后予盐酸利托君注射液、阿托西班抑制宫缩保胎治疗，后出现呕吐、吐血，量约500 mL.消化科会诊后予禁食、补液、抑酸，护胃，促胎肺成熟，病情平稳;10月27日复查血常规Hb 66 g/ L、肝功能示谷丙转氨酶230 μ/ L，谷草转氨酶226 μ/ L，大便隐血++++，D-二聚体1950 μg/ L，血浆纤维蛋白原1.54 g/ L，提示血色素进行性下降，转氨酶升高，行多学科讨论，寻找病因，完善肝胆B超、心脏B超检查，告知患者及家属现孕34周，血红蛋白进行性下降，肝功能升高，纤维蛋白原进行性减少，需予继续禁食、补液、抑酸、护胃、降酶，纠正贫血及低蛋白、低纤维原蛋白血症，告知目前胎儿已促胎肺完成，如需评估病情，同时查找病因，需行胃镜检查治疗，告知病情，孕妇及家属要求全麻下行急诊终止妊娠后再行胃镜检查治疗。10月28日完善检查，报疑难审批后，行急诊行剖宫产术联合术中胃镜检查。剖宫产术中出血400 mL，胃镜检查提示胃球部陈旧性及新鲜溃疡各1处，考虑胃出血可能性大。术后转入ICU进行治疗。10月29日由ICU转回产科，生命体征平稳，子宫收缩良好，出血少，无恶心呕吐、便血等不适。血化验提示：白细胞计数15.6×109/ L、血红蛋白92 g/ L、氨基端B型利钠肽原2313 pg/ mL、谷丙转氨酶193 U/ L。10月30日，予流质，护胃，抑酸，予头孢呋辛1.5 g/ 12 h围术期预防性抗感染、天晴甘美护肝、输人血白蛋白、血浆、纤维蛋白原等对症治疗。10月30日血化验提示：白细胞计数16.9×109/ L↑、血红蛋白104 g/ L↓、血小板计数52×109/ L↓、肌钙蛋白-I 0.122 ng/ mL↑、总蛋白57.1 g/ L↓、谷丙转氨酶220 U/L↑、谷草转氨酶89 U/ L↑、乳酸脱氢酶594 U/ L↑、超敏C-反应蛋白27.1 mg/ L、氨基端B型利钠肽原1184 pg/ mL↑、血浆纤维蛋白原2.58 g/ L、D-二聚体19110 μg/ L。继续对症支持补充，同时监测血常规、凝血谱、肝肾功能、3 P试验、电解质、心肌酶谱。11月3日血化验提示：白细胞计数9.6×109/ L、血红蛋白100 g/ L↓、血小板计数98×109/ L↓;凝血谱全套：凝血酶原时间活动度86.0 %↓、血浆纤维蛋白原2.35 g/ L、抗凝血酶-Ш 57.0 %↓、D-二聚体5180 μg/ L（FEU）↑;肝功能常规：白蛋白32.8 g/ L↓、谷丙转氨酶90 U/ L↑、谷草转氨酶42 U/L↑;24小时动态心电图提示：1.窦性心律，2.房性早搏共发生6次，占总心搏数的<0.1 %，包括4次单发房早，1次成对房早。现术后肝功能明显好转，凝血功能、心肌酶谱基本正常，产妇术后恢复情况良好，予出院。

2护理措施与评价

2.1 有出血的危险

（1） 产前护理。上消化道出血急性期，患者需要绝对卧床休息，正确指导患者保持平卧位姿势，腿部稍稍抬高，保证脑部具有充足的血液，开通两路静脉通路及时补充血容量，并根据出血量判断出血位置、性质等。对于伴有呕吐患者，应将患者头偏向一侧，避免发生误吸或呕吐物进入呼吸道引起窒息，并禁止饮食。正确评估呕吐量、颜色和形状，及时评估记录，汇报医生。

（2） 产后护理。返回病房后观察患者子宫收缩、出血量及呕吐、便血情况，观察有无牙龈出血及皮肤黏膜情况，有无出血点、瘀斑等。遵医嘱缩宫、抑酸、护胃、降酶，纠正贫血及低蛋白、低纤维原蛋白血症治疗。待患者病情稳定后进行饮食干预，饮食过程中遵循“多餐少饮”原则，由流质慢慢过渡到普食，避免摄入刺激性及坚硬难消化的食物，降低急性上消化道大出血复发率。患者出院前无呕吐、便血及消化道出血的其他症状出现。

2.2 有栓塞的危险

患者产后出现D-二聚体 > 19110 μg/ L，血小板计数52×109/ L，与消化道出血后引发纤溶亢进凝血功能紊乱有关。在治疗出血的过程中，也要警惕栓塞的发生。指导患者每日饮水达2000 mL，关注出入量是否平衡，防止入量太少或者出量太多，导致血液进一步浓缩，加重栓塞的风险。指导患者卧床休息时穿着弹力袜，每日观察皮肤情况，同时嘱患者在床上做踝泵运动及抬腿运动，予以床边指导并监督。待病情稳定后协助患者床边下床活动，每日3次，每次至少半小时。若患者出现胸闷、氧合下降、双下肢不等大等情况立即汇报医生。关注血化验及实验室检查。患者住院过程中未发生栓塞，顺利出院。

2.3 潜在并发症

内镜检查可导致患者出现胸痛，插管后患者容易出血声音嘶哑、咽痛、痰液分泌增多。消化道出血容易发生出血休克急性贫血等并发症，机体凝血因子及血小板相关功能存在异常情况。患者在住院期间出现肝酶升高继而出现肝损害，心肌酶谱升高，凝血功能紊乱情况。关注患者实验室及心电图检查，如患者出现胸闷、气促、咯血情况及时汇报医生。产后继续关注患者凝血功能情况，警惕因凝血功能紊乱导致产后出血的增多，及时补充纤维蛋白原纠正凝血功能。

2.4 有感染的危险

患者因出血过多机体抵抗力下降，及剖宫产手术侵入性操作，同时妊娠期上消化道出血患者经内镜治疗后常出现发热、胸痛等症状[5]，遵医嘱对患者作抗感染或止痛治疗。因而继续头孢呋辛钠BID静滴，监测体温2次/ 日，关注血化验情况，尤其是CRP、WBC等感染性指标。注意产妇主诉，如有发热情况，及时汇报医生。每日更换伤口敷料，评估伤口愈合情况，每天评估恶露的颜色，有无臭味，子宫有无压痛等产褥感染的发生。该患者在住院期间，未出现体温升高的临床表现，使用抗生素后CRP、WBC等感染性指标持续下降至正常，伤口愈合良好，顺利康复出院。

2.5 焦虑

心理疏导也是护理的重要内容。在临床上，适龄妇女在妊娠期间的激素分泌出现变化，容易出现呕吐、便秘等症状，往往引发患者出现焦虑、沮丧等情绪，尤其是妊娠期伴上消化道出血患者，其焦慮程度往往较正常孕妇高，甚至常伴有一定的抑郁症状，这些都是内镜治疗过程中存在的不利因素[6]。有效的心理护理干预有利于减缓患者焦虑和抑郁的情绪，使其以稳定的心态参与、配合治疗，从而提高治疗的效果。由于妊娠期家属的顾虑比较大，应耐心细致地做好解释工作，只有尽早解除病灶，才是治疗的最佳选择，对母婴才最有利的。

2.6 有受伤的危险

患者因出血过多出现体能虚弱、乏力，下床活动可能会出现头晕、眼花、黑蒙等症状，告知患者及陪伴的家属，第一次下床活动时告知责任护士，让护士进行床边评估和指导。遵守“三步曲”的原则，切记不能空腹，防止因血糖低出现晕厥，穿防滑的鞋子，夜间起夜上厕所时，不能摸黑，卧床休息时，拉起床边护栏。地面有水渍请绕行。

2.7 母乳喂养中断

与高危新生儿转儿科有关，告知产妇及家属纯母乳喂养的重要性，教会产妇正确挤奶方法，强调夜间挤奶，交替进行。产妇能主动按时挤奶，方法正确。

3讨论

阿司匹林对胃肠道的损伤表现多样，而LDA以无症状的胃黏膜糜烂和溃疡较为多见.其发生率约为50 %。阿司匹林损伤胃肠道的机制包括对上皮细胞的直接损伤和对血小板环氧合酶（COX） I活性产生持续抑制两个方面，导致应用LDA预防血栓形成的同时有引起消化道出血的风险。患者产前一直服用小剂量的阿司匹林直到入院，胃镜检查提示胃球部陈旧性及新鲜溃疡各1处，考虑胃出血可能性大。输注成分血能有效降低不良反应，原因考虑分析是消化道大出血大部分在急性输血阶段，出血初期，机体血液结合自身体液自行调节，储存血输入血液循环内，组织间液白蛋白会进入血循环，因此减少不良反应。选择合理输血方案对患者疾病治疗及预后具有积极意义。

适龄妇女在妊娠期间受胎儿的影响，身体的内分泌往往发生变化，从而导致其消化系统的功能下降，并由此引发各类消化系统疾病如上消化道出血等，这对患者的正常生活造成了极大的影响，甚至严重威胁到患者的生命安全。内镜是临床治疗上消化道出血的重要技术，但内镜的检查、治疗较为繁复，其操作过程需要医生和护理人员密切配合，尤其针对妊娠期患者这一特殊群体，护理人员应根据患者的具体体征和症状做好术前、术后的护理干预，避免各类风险因素并确保治疗顺利进行，除此之外，还应加强对患者的心理疏导和健康教育，从而提高患 者在治疗中的配合度并有效改善预后。

参考文献

[1]陈彩林.生长抑素与泮托拉唑联合治疗急性上消化道出血疗效及安全分析[J].现代消化及介入诊疗，2018，23（4）：3.

[2]余松山.消化道出血病因探讨及防治措施[J].当代医学，2018，11（19）：32.

[3]吴文明，袁峥，孙自勤.妊娠期消化道疾病的内镜诊断与治疗进展[J].中华全科医师志，2019，15（4）：306-309.

[4]雷静，马娜，马维雄，等.消化内镜治疗上消化道出血的疗效观察[J].贵州医药，2019，41（11）：1182-1183.

[5]李桂英，胡云鹤.心理护理干预在急诊胃镜止血中的应用及对患者焦虑紧张情绪的影响[J].世界华人消化杂志，2020，20：1346-1349.

[6]赖雅敏，朱峰，钱家鸣.小剂量阿司匹林与消化道出血[J].胃肠病学，2020，15（5）：158.