基于多学科协作管理的慢性肾脏病随访App设计

陈岩 曾翔宇 耿伟 李霖 沈喆

摘要：为了解决慢性肾脏病（CKD） 传统随访方式数据收集不完善、诊治效率低下的问题，对当前CKD诊疗指标进行分析，采用多学科协作管理方式，设计开发出了一款CKD随访App。从医生、护士、药师、营养师四方分别设置相應的权限和操作功能，构建CKD随访的全方位服务与管理体系，全面改善CKD患者的生理指标，提高患者的自我管理水平，增加患者诊疗的依从性，有效延缓患者病情的发展，提高CKD诊疗的效率。

关键词：多学科管理;CKD;随访;医疗App

中图分类号：TP311      文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2022）22-0040-02

1 研究背景

近年来，糖尿病、高血压的患病率不断增加，人口老龄化、肥胖症的问题不断加剧，我国慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD） 的发病率随之明显增长[1]。国家卫健委的数据报告显示，预测到2040年，CKD将成为全球第五位的致死病因[2]。CKD作为一种慢性进展性疾病，为了预防和延缓病情的发展，患者在确诊后需要定期随访，减少并发症，提升生活质量[3]。随访频率是根据患者其所在分期来制定的，患者需每隔一段时间到医院进行复诊[4]。除此以外，患者更需注意居家血压和血糖的变化，有研究表明，改变患者的生活方式，培养患者的自我管理能力，可以改善CKD预后，延缓终末期肾脏病的发生[5]。

为了收集CKD患者连续有效的监测数据，实现多维度、全方面的精准诊疗，满足CKD临床与科研的工作需求，本文以CKD随访管理为背景，设计了一款多学科管理CKD随访移动App，提供了对CKD患者随访，包括肾内科医生、专职随访护士、药剂师、营养师的多学科协作管理[6]。CKD患者在App上传日常指标数据，医生、护士、药师、营养师可以随时了解患者的病情发展，实时调整治疗指导和方案，提升医疗服务质量和诊治效率，为相关科研工作提供更加详细完善的临床数据。

2 需求分析

2.1 用户分析

多学科管理慢性肾脏病随访App主要面向CKD患者及随访管理人员，CKD患者需要定期填写日常指标数据，融合基本资料及以往病例后形成个人病情档案，随访管理人员可查阅患者病情档案并对患者进行随访管理。多学科管理慢性肾脏病随访App的实体-联系模型如图1所示。

为了满足用户与App交互更好的体验，App根据主要受众来确定界面风格、版面设计。其中患者端的用户为CKD患者，而我国成人慢性肾脏病患者中有一半的年龄都超过60岁。为了满足年龄较大患者的需求，对App进行适老化改造，推出“适老模式”，聚焦老年人使用App的“痛点”问题，比如放大字体、删繁就简等[7]。

2.2 任务需求

多学科管理慢性肾脏病随访App的总体目标是通过多学科协作管理为CKD患者提供全方位的随访管理服务，实现CKD患者日常指标数据收集的快速与便捷，提高医疗的服务质量、诊疗效率，提升患者的自我管理能力、病情评估能力。

考虑到不同用户对于App所需功能不同，App将用户分为管理端和患者端两大类，并将管理端的多学科用户进一步分类管理。App为医生、护士、药师、营养师、患者五类用户群分别提供对应的个性功能，同时保证用户群间的交互功能，包括但不限于管理端查阅患者的病情资料和指标数据、调整患者的诊疗方案等，建立完善的医患沟通平台。

除此以外，CKD患者对CKD相关知识了解不够全面且途径单一，App需要建立CKD相关知识的宣传普及平台，通过网络将视频或文字形式的科普知识进行资源整合，形成科普资料库，随机推送给患者。

3 软件开发

3.1 开发技术和工具

本App使用MVC架构模式，Model（模型） 、View（视图） 、Contronller（控制器） 三个模块职责划分明确，代码之间的相互影响小，可扩展性好。开发工具选用开发效率高、浏览器兼容数据全面的Hbuilder，前端开发采用HTML5、CSS、JavaScript三大技术，其中信息提交和资料更新上使用Ajax技术进行局部提交更新。与传统的HTML相比，HTML5跨平台且兼容不同设备，其可用性更高、体验感更强、语法特征更明显，它结合SVG的内容可更便捷地编辑多媒体元素[8]。

3.2 软件架构设计

多学科管理慢性肾脏病随访App的整体架构如图2所示，共三层，分别是数据层、支撑层和应用层。数据层位于最底层，按统一数据标准规范将各类数据资源加工整合成三类数据库，对其进行分布式存储与管理;支撑层位于数据层之上，数据层分散的信息资源在该层进行聚合，通过统一访问入口实现数据信息的资源整合，实现业务应用的部署与管理;应用层面向用户服务，使用支撑层提供的构建服务，向用户提供病情评估、预警提醒、报告总结、用户交互等业务应用服务[9]。

3.3 功能设计与实现

多学科管理慢性肾脏病随访App的用户在使用前需填写个人基本资料进行注册登录，身份验证核实无误之后方可使用App。App用户模块分为管理端和患者端，管理端为患者端提供全方位、多角度的随访管理，根据患者上传的日常数据指标分工协作，及时给予指导并调整方案。管理端的功能模块分为消息中心、患者档案、诊疗方案、发布中心，患者端的功能模块分为个人主页、消息中心、指标数据、健康科普。多学科管理慢性肾脏病随访App的软件功能模块架构如图3所示。

App的管理端指对慢性肾脏病患者进行随访管理、提供诊疗服务的医疗工作者，包括肾内科医生、专职护士、药剂师和营养师，他们均可在App管理端查看患者各阶段的各项指标数据，监测整个病程周期的病情变化，快速接受患者异常数据提醒，及时调整治疗方案。其中医生主要为患者提供远程诊疗和救护，对患者整体诊疗方案进行把控和管理;专职护士进行随访管理，录入及更新患者的资料、数据、病情发展等，开展电话随访，提醒患者及时复诊;药剂师为患者提供用药指导，开展药物相关健康教育;营养师为患者提供饮食指导，评估患者的营养状况[6]。

多学科管理慢性肾脏病随访App的患者端指慢性肾脏病患者，患者可通过医院体检、就诊或住院等方式进入App的数据库系统，在App上注册登录、身份验证无误之后进行日常指标数据的填報，数据库会为其建立个人档案，体现数据指标变化，方便管理端快速了解病情变化。患者端的功能模块包括指标数据、消息中心、健康科普、个人主页四大模块。

四大模块的功能具体说明如下：

1） 个人主页

个人主页包括基本资料、原始病历、随访数据、联系人四个部分。患者在填写基本资料经验证后，App自动导入数据库中患者的原始病历，与患者之后填报的日常数据指标及随访数据，融合处理后生成患者病情档案，方便医生掌握患者的病情变化。患者的联系人中包括主治医生、随访护士、药剂师、营养师，可通过消息中心随时沟通病情。

2） 消息中心

消息中心的消息主要分为预警提醒、填报提醒、好友信息、季度报告四大类。App会定期发送填报数据的信息提醒患者，若患者填报数据异常，会另外发送预警提醒。当患者填报随访数据每满一个季度，会有一份季度报告，对患者一季度的数据进行分析总结。

3） 指标数据

指标数据主要是填写日常用药、饮食、各项生理指标等数据，设定每日填写日常基本情况，每周、每月相应增加更加详尽的生理性数据指标。除填写指标数据以外，还设置了总结报告，App会将患者填报的日常指标数据融合原始病历，形成完整的病情报告，可供患者以周、月、季度、年为单位来查看病情变化，并为患者提供智能个性化建议。某男性患者的血压指标数据总结报告如图4所示。

4） 健康科普

健康科普主要是对CKD患者开展有关生活方式、饮食习惯、用药指导等相关健康教育，形式包括视频、文字、绘画等。同时，这一模块里还包括一个社区功能，患者可以在社区中发帖，或是提出在病情发展过程中的困惑或是分享延缓病情发展的经验，患者端用户和管理端用户都可以进行回复评论，实现CKD医患交流的平台功能。

4 结束语

随着互联网技术、大数据技术的迅速发展，多学科协作管理慢性肾脏病随访App的应用，可以为数以万计的患者提供了全方位多角度的随访管理模式、高效便捷的医患沟通平台、互通共享的健康教育机制，帮助患者客观真实地了解自身的病情变化，提高自我管理能力，减少和延缓并发症的发生，有效延缓病情的发展。

参考文献：

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[9] 田野，于琦，朱玲，等.中医脾胃病临床文献大数据平台构建研究[J].医学信息学杂志，2021，42（1）：68-71.

【通联编辑：谢媛媛】