党毓起以健脾益肾和化痰祛瘀法为主治疗糖尿病肾病经验

李娟娟 宋丽 党毓起

【摘 要】 糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，在临床中具有难以早期诊断，诊断后难以治愈的特点，中医药治疗具有整体调节、全面改善症状的优势，文章总结了党毓起主任医师治疗糖尿病肾病的临证经验，党毓起主任医师认为其基本病机为“脾肾亏虚为本，痰瘀毒滞为标”，治疗以健脾益肾、化痰祛瘀法为主，经过多年的研究，形成了院内协定方“肾康合剂”，临床疗效确切。

【关键词】 痰湿;瘀血;浊毒;分期治疗;肾康合剂

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）12-0089-03

Dang Yuqi Treated Diabetic Kidney Disease with the Method of Strengthening the

Spleen and Kidney， Removing Phlegm and Removing Blood Stasis

LI Juanjuan1 SONG Li2 DANG Yuqi2△

1.Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China;

2.Traditional Chinese Medicine Hospital，Yinchuan 750001，China

Abstract：Diabetic Kidney Disease is one of the common microvascular complications of diabetes.It is difficult to diagnose early in the clinic and difficult to cure after diagnosis. Traditional Chinese medicine treatment has the advantages of overall adjustment and comprehensive improvement of symptoms.The article summarizes the clinical experience of the supervisor， Dang Yuqi， the chief physician in the treatment of Diabetic Kidney Disease. He believes that the basic pathogenesis is “the deficiency of the spleen and kidney is the basis， and the stagnation of phlegm， blood stasis and poison is the superficial symptoms”. After years of research， a hospital-accepted prescription “Shenkang Mixture” has been formed， which has a definite clinical effect.

Phlegm-Dampness; Blood Stasis; Turbid Poison; Staged Treatment; Shenkang Mixture

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病和DM患者死亡的一个重要原因，DKD的发病率随着DM的患病率日益增加。2019年国际糖尿病联盟（IDF）发布的全球DM地图显示：全球有4.63亿DM患者，每11个成年人中就有1个罹患DM。其中，中国DM患者占四分之一，约为1.298亿[1]。DM患病率的逐年递增，DM严重影响着患者的生命、生活质量。相关研究[2]表明，在DM患者中，DKD的发生率极高，约25%～40%的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus， T1DM）和5%～40%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus， T2DM）将最终进展为DKD。目前，DKD的发病机制尚未完全清楚，临床上一些已用的治疗DKD的西药也尚不能满足临床需要，无法从根本上遏制DKD发展为终末期肾病的进程。但是大量研究发现，尽早对DM患者进行有效的干预，高达70%的患者可停留在DKD早期，甚至数十年也不发展为临床DKD[3]。因此积极寻求其有效的治疗方案刻不容缓。

中医学中有关DKD的描述有多处，且记载时间较早，宋代赵佶《圣济总录》言：“消渴病久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”[4]认为DKD是随着消渴病病程的迁延，肾气渐衰，开阖失司，水液代谢失常，病理产物日渐蓄积的过程。《证治要诀》言“三消久而小便不臭及作甜气，在尿中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁真元竭矣”，均提示DKD是DM的进一步发展[5]。党毓起主任医师从事DM及DM并发症诊疗工作30余年，认为DKD整个病程以脾肾虚为本，痰瘀毒滞为标，在内科治疗的基础上，采用肾康合剂为基础方加减治疗，并取得了较好的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其做一总结。

1 病因病机

DKD的病因可概括为先天禀赋不足、饮食劳倦、劳欲过度、七情所伤、外感六淫等。其基本病机为脾肾虚为本，痰瘀毒滞为标，属于本虚标实之证，即病性以虚为主，病理产物为痰湿、瘀血、浊毒等标实之物，且在DKD的不同发展阶段，脾肾亏虚和痰湿、瘀血、浊毒病理产物轻重表现不一，可分为初期、中期和后期。

1.1 脾虚为DKD病变的始动因素 脾为后天之本，气血生化之源，脾虚健运失司，痰湿内生，久而壅结，化燥伤阴，生浊化毒，随着疾病迁延，痰湿、瘀血、浊毒油然而生;脾主升清，脾虚则清浊不分，津液输布失司，则见精微物质随小便而出，蛋白尿由此出现，同时出现水肿。

1.2 肾虚为DKD病变的重要因素 《济生方》有言曰“消渴之疾，皆起于肾”;《石室秘录·消渴》有云“治消渴之法以治肾虚为主”，强调了肾在消渴病的发生及发展中的重要性。肾为先天之本，藏人体一身之阴阳，久病伤肾，则见肾之精气阴阳亏虚，DKD皆由消渴病日久发展而来，肾一旦虚损，气化不利，开阖失司，水液聚于体内，遂发水肿，肾失封藏，精微物质下泄，尿蛋白随之产生，此为蛋白尿形成的又一重要因素。

1.3 痰湿、瘀血、浊毒贯穿始终 痰湿、瘀血、浊毒即为其致病因素，也为病理产物。脾、肾二脏先后天互相配合，相互资生，脾损及肾，肾虚及脾，二者相互影响，脾肾两脏虚损的基础一旦形成，机体的水液代谢便愈加紊乱，故痰湿、瘀血、浊毒标实的病理产物贯穿疾病始终。

2 临证经验

2.1 从“脾肾虚为本”的基本病机出发 在DKD的治疗过程中，应始终把握“脾肾虚为本”这一基本病机，以健脾益肾法为基本治疗原则，脾肾二脏作为先后天之本，脾得健运，升清降浊，推动津液输布正常;肾气充足，开阖有度，封藏有权，保证精微物质正常循行于五脏六腑。

2.2 以健脾益肾、化痰祛瘀法为主要治疗原则 党毓起主任医师根据DKD的病因病机，并结合临床，以健脾益肾、化痰祛瘀法为指导原则研发了肾康合剂基础方。方药组成：太子参30 g，黄芪20 g，生地15 g，菟丝子12 g，茯苓12 g，大黄6 g，丹参10 g，川芎10 g。方中以太子参和黄芪为君药，健脾益气，补养后天之本，菟丝子、生地、茯苓三药共做臣药，补益先天之本，同时助君药健脾、利水滋阴，佐以丹参、川芎、酒大黄，活血通络、化瘀祛毒，使为葛根，清热生津。诸药合用，共奏健脾益肾、化痰祛瘀、泄浊通络之功。

随着病情的迁延，痰湿、瘀血、浊毒轻重表现不一，根据其表现的着重点不同，将DKD分为初期、中期、后期。在疾病的初期，病理产物主要以痰湿为主，临床表现为神疲乏力、脘腹胀满、纳呆等，符合西医DKD Ⅰ期或Ⅱ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等部分指标或有轻度改变，治以肾康合剂基础方;随着病情的进展，因痰湿日益蓄积，痰阻脉络，因痰致瘀，痰瘀并见，以瘀血为主，主要表现为腰膝酸软、轻度水肿、尿频、局部疼痛、口唇青紫、舌有瘀斑等，符合西医DKDⅡ期至Ⅲ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等部分或全部指标发生轻中度改变;在肾康合剂基础方上加以活血理气药，“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，血行则瘀治，加用红花、桃仁、乳香、没药、三七、水蛭、木香、香附、枳壳等;疾病发展到后期，痰湿、瘀血日久郁滞而化毒，后期主要以浊毒为主，患者表现为腰膝酸软加重、水肿明显、形寒肢冷、小便混浊如膏脂、舌苔厚腻、形体消瘦等，符合西医DKD Ⅳ期至Ⅴ期，此时肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、肾小球滤过率等指标发生明显改变，后期在肾康合剂基础方上加以祛毒、补肾助阳类药，如全蝎、蜈蚣、泽泻、淫羊藿、补骨脂、肉桂、杜仲等。

3 验案举隅

患者刘某，男，54岁，2020年5月27日就诊。主诉：血糖升高6年，发现尿蛋白5月。患者有“2型糖尿病”病史6年，于5月前明确诊断为“2型糖尿病肾病”，刻下症见：口干多饮，口中有异味，偶感头胀，气短乏力，腰膝酸软，纳食可，睡眠欠佳，易醒，尿频，夜尿3～4次，偶有泡沫，大便干，2～3日一行。近5月来行多次检查均提示尿微量白蛋白及尿肌酐升高，现口服降压降糖药物，血压及血糖控制平稳。舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉细。实验室检查：尿肌酐10320 μmL/L，尿微量白蛋白：45.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：39.24 μg/mg，快速尿酸检测332 μmoL/L，随机血糖5.6 mmoL/L，查尿常规示尿蛋白（-），2020年4月8日查肾功示：肌酐73.6 mmoL/L，尿素7.39 mmoL/L。西医诊断：2型糖尿病肾病（Ⅰ期）;中医诊断：消渴病肾病，证型：脾肾两虚夹痰瘀阻滞证。治以健脾益肾，化痰祛瘀，在基础治疗的同时加服肾康合剂（银川市中医药制剂中心提供），每日150 mL，早晚分服。嘱患者低盐低脂少量精蛋白饮食，适量运动，保持心情舒畅，按时服药，随诊。

2020年6月5日复诊，上述症状较前减轻，嘱其继续口服肾康合剂。

2020年7月8日三诊，尿肌酐10320 μmol/L，尿微量白蛋白：28.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：23.03 μg/mg，查尿常规示尿蛋白（-），血糖、血压控制平稳，上述症状基本消失，面色红润，舌淡红，苔薄白，脉沉，食纳可，二便调，睡眠较前改善，嘱其继续口服肾康合剂，随诊。

按语：患者为中年男性，患消渴病多年，肾气虚损则机体功能减退，骨骼失于温养，故腰膝酸软，肾失开阖，精微物质随小便而出，小便有泡沫;肾与膀胱相表里，膀胱失约，夜尿频多。患者脾虚，运化无力，食滞中焦而上溢于口，故见口中有异味;脾虚难以升清降浊，水液输布失调，故见口干多饮，大便干结，精微下流而生蛋白尿;脾主四肢肌肉，脾虚则四肢乏力。脾肾亏虚，水液代谢失调，聚湿生痰，且患者久病，病久及瘀，故见患者舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉迂曲，脉沉细。此案例中西医结合诊疗，疗效颇佳，具有参考性。党毓起主任医师认为，在DKD的诊疗过程中，牢牢把握疾病分期与疾病主证，根据DKD所处的阶段辨证论治，随证加减，做到内外兼顾，标本同治，治疗原则主要以健脾益肾，化痰祛瘀为主。同时运用西医的诊疗手段，合理调控血压、血糖等指标，做到中西医有效结合，更大程度地服务于DKD患者。

4 小结

DKD为DM患者晚期多见的并发症之一，起病隐匿，难以早期发现做出诊断。其病因病机复杂，各医者辨证不尽相同，但是整体观念和辨证论治是每个中医人都应该遵循的理论原则;四诊合参，收集患者的病史资料、观察患者的症状和体征等，根据患者的个体差异论治。近年来，中医在慢性病诊疗中发挥了愈加重要的作用，随着中药的提纯、煎制等技术的发展，患者对中医药的认可度进一步提高，且中医药因其具有毒副作用小的优势，在降低蛋白尿、保护肾功能及延缓病程等方面发挥了重要作用，提高了患者的生活质量。

参考文献

[1]郭立新.糖尿病的流行势态和应对策略[J].中国临床保健杂志，2020，23（4）：433-436.

[2]蔡文慧.血清胱抑素C浓度在2型糖尿病肾病早期诊断方面的研究进展[J].临床和实验医学杂志，2011，2（10）：255-256 .

[3]邱文超，郭雪梅，朱穆朗瑪，等.中医药治疗糖尿病肾病研究进展[J/OL].辽宁中医药大学学报：1-15.[2020-10-16].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1543.R.20201011.1523.030.html.

[4]赵佶.圣济总录[M].王振国，杨金萍校注.上海：上海科学技术出版社，2016： 133-139.

[5]申鑫惠，杨宇峰，石岩.五苓散治疗糖尿病肾病潜在靶点及作用机制的网络药理学研究[J].中医杂志，2020，61（24）：2190-2196.

（收稿日期：2021-11-01 编辑：黄丽君）