他汀类降血脂药物，八仙过海各显神通

李红芳

经常有患高脂血症或冠心病的患者问：一共有几种他汀类药物？他汀类药物有哪些作用？哪一种他汀的降脂作用最强？哪些人需要服用他汀类药物？他汀类降血脂药物，均需要晚上服用吗？他汀类药物，是饭前服，还是饭后服？他汀类药物的主要不良反应？出现他汀类药物不耐受时怎么办？为什么有护肾作用的瑞舒伐他汀在严重肾功能损耗时禁用？瑞舒伐他汀与阿托伐他汀优劣比较……

以上問题，甚至有些心内科专科医师也未必完全清楚，患者更是一头雾水。本文就为你详细解答以上问题。

1.一共有几种他汀类药物？

他汀类药物共有8种，其中西立伐他汀已经退市，目前在售的他汀类药物共有7种。第一代洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀，第二代氟伐他汀，第三代阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。其中，洛伐他汀在临床应用很少;普伐他汀属亲水性他汀类药物，较少通过肝脏细胞色素P450酶系统代谢;辛伐他汀为脂溶性物质，体内活性是普伐他汀的4倍;氟伐他汀是全合成水溶性他汀，其药效学为洛伐他汀的4.4倍;阿托伐他汀是最新合成具有选择性的他汀，比半合成的他汀类药物好，患者使用时，起始剂量即有优异的调脂达标率;瑞舒伐他汀降脂效果强，被称为是“超级他汀”。

2.他汀类药物有哪些作用？哪一种他汀的降脂作用最强？

他汀类药物具有降血脂、稳定斑块，甚至在一些情况下在一定程度上逆转斑块的作用。瑞舒伐他汀降脂作用最强，另一个强效降脂作用的他汀是阿托伐他汀。

3.哪些人需要服用他汀？

糖尿病病人更容易发生脑梗，大多数糖尿病患者需要服用他汀。

4.他汀类药物都是睡前服用吗？

肝脏24小时都在合成胆固醇，胆固醇的合成在0：00～3：00达到高峰。何时服用他汀类药物作用最佳，取决于某一品种他汀的代谢半衰期。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期较长，可抑制24小时胆固醇合成，因此降脂作用强，可任意时间服用。

辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀口服吸收快，半衰期短，要发挥最大抑制作用，也就是抑制0：00～3：00胆固醇合成，需要睡前服用。

匹伐他汀、洛伐他汀比较特殊，需要区别对待。匹伐他汀因存在肝肠循环，半衰期较长，需要晚饭后服用。食物可促进洛伐他汀吸收，应晚饭后0.5小时内服用;若空腹服用，吸收降低30%。

5.他汀类药物的主要不良反应有哪些？

他汀不耐受的主要症状是肌肉疼痛、痉挛和乏力。出现症状时，需要检查肌酸激酶（CK）水平。他汀肌病的发生率为1.5%～5%，肌痛主要特点是对称性髋部屈肌与大腿疼痛、对称性小腿疼痛、对称性上肢近端肌肉疼痛。

如果CK没有超过正常上限5倍，或是进行性的升高，并不需要减量或是停药。

如果CK超过正常上限10倍（1000 IU），就要警惕发生横纹肌溶解症。接受他汀类药物治疗者，横纹肌溶解症的发生率大约是十万分之一，非常罕见，虽然有致命风险，但在早期发现，经过治疗时可以逆转。

转氨酶升高也是常见的不良反应，在所有接受他汀治疗患者中，约1%～2%出现肝酶水平升高。不过转氨酶升高没超过正常上限3倍时，并不影响继续用药，而且在停药后，转氨酶往往可以恢复正常。

瑞舒伐他汀可能会造成血糖异常，增加新发糖尿病风险。但血糖升高不是停药指征，建议联用降糖药物控制血糖，尽可能维持他汀治疗。

6.为什么有护肾作用的瑞舒伐他汀在严重肾功能损耗时禁用？

因为药品说明书上写了严重肾功能不全者禁用，所以很多人认为瑞舒伐他汀对肾脏有影响。但这是一个误解，瑞舒伐他汀有少部分需要通过肾脏排泄，肾功能严重不全的人（肌酐清除率<30mL/min），药物排泄会出现障碍，就会造成药物蓄积，引起毒性反应。

但对于轻、中度肾功能不全的人，服用瑞舒伐他汀并不会影响药物排泄，而且通过降低血脂、减轻肾动脉粥样硬化，改善肾脏供血，实际上对肾脏有保护作用。

7.瑞舒伐他汀与阿托伐他汀优劣比较？

瑞舒伐他汀在国外临床试验中，最多可以把低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低约63%，是降脂强度最强的他汀类药物。阿托伐他汀最多可以把LDL-C水平降低约55%。

不过瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比，不良反应发生率稍高一点，所以在进行初始他汀治疗的时候，通常选择阿托伐他汀，在无法耐受或是有禁忌时才选用瑞舒伐他汀。

阿伐他汀需要通过肝药酶代谢，与很多药物会发生相互作用，而瑞舒伐他汀只有极少部分通过肝药酶代谢，与其他药物的相互作用少。多种疾病并存的患者，需要多药联用时，更适合选用瑞舒伐他汀。

总之，他汀类药物具有明确的降血脂作用，在一定程度上还有稳定斑块、甚至逆转斑块的作用。高脂血症、冠心病、脑卒中、颈动脉硬化的患者，建议服用。在目前市售的7中他汀中，第三代他汀类药物，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的降脂作用最强，而第一代他汀类药物，辛伐他汀的降甘油三酯作用最强。瑞舒伐他汀与其他药物相互作用更少，更适合用于多药联用的情况。在用药期间要注意不良反应，在用药的第1个月、第3个月、第6个月建议复查血脂、肝功、肾功、肌酸激酶，以评估药效和预防不良反应。