品管圈在提高PICC导管置管舒适度中的应用

刘莉娟 王垣晓 柘磊 王晓楠 潘艳

摘要：目的 探讨品管圈在提高我院中长期导管置管舒适度中的应用效果。方法 成立品管圈小组，运用PDCA的品管手法及各种品管工具，对2020年4～5月100例首次PICC置管患者进行调查，对影响我院PICC置管患者置管舒适度进行要因分析，包括置管前沟通不足、忽视置管感受、二次调管次数、患者不能配合置管时体位，并采取有效的措施进行持续质量改进。结果  通过品管圈活动，改善置管过程中，护理人员和病人沟通不到位情况由35.7%降至12.3%;护士忽视置管感受现象由37.1% 降至2.46%;患者不能配合置管时体位由25.8%降至3.2%;置管二次调管由12%降至2%。结论 通过置管前规范沟通及健康宣教、可改善置管患者情绪;通过改进护理人员置管技术，使用新技术、新业务，可提高患者在置管过程的配合度;通过提高置管室环境，可改善导管门诊护理人力不足等。通过品管圈活动，能显著提高我院中长期患者置管舒适度。

关键词：品管圈;中长期导管;置管;舒适度

经外周中心静脉置管， 因其操作简单、安全、不限制患者的日常活动、留置时间长、减轻护理人员工作量等特点，在临床广泛应用于肿瘤治疗当中[1]。置管过程虽然损伤小， 但作为患者心理和躯体上的应激源， 也可造成身心不适， 甚至导致强烈的心理应激反应， 干扰置管术的顺利进行[2]。另外，置管时的感受即置管过程的舒适度，也是直接影响置管患者情绪、置管过程配合的重要因素。舒适是一种主观的感受， 是没有疼痛、焦虑的轻松感觉，也是病人希望通过护理得到的基本需求之一[3] 。新医学模式下，改善病人的舒適度是护理研究者一直面临的实际问题[4]。本研究通过品管圈活动找出影响置管舒适性影响因素，完善护理操作流程及环境，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法

成立“心术圈”，圈成员8人，辅导员1名，圈长为圈成员推选的专科护士担任，圈员为工作五年以上的8名护理人员，含秘书1名。由于特殊时期，每 3～5 d活动1次，活动形式多样化。本研究运用品管圈活动找出影响PICC置管患者舒适度原因，进行流程技术改进及环境改善。

2结果

2.1 主题选定

针对现状，全体圈员通过“头脑风暴”，采用“5、3、1”评价法汇总，分数最高的项目为本次主题，确定“提高肿瘤化疗患者PICC导管置管舒适度”作为本次品管圈活动主题。选题理由： PICC置管时的感受及置管过程的舒适度，将直接影响置管患者情绪、置管过程的配合度，带管依从性和生活质量。改善患者置管舒适度，符合“以人为本， 以病人为中心”的服务宗旨，以此推动置管操作流程人性化，提高患者满意度。

2.2 现况调查

对100例静脉导管门诊置管室初次置入PICC导管患者，使用根据研究目的和内容自拟半结构式问题，访谈患者置管前中的感受，采取《PICC置管患者置管时舒适度及置管感受调查》、《对护士PICC置管及维护的满意度调查（患者）》[5]问卷调查方式收集数据并进行统计。发生缺陷97例中，置管前沟通不足25例，占25%;忽视置管感受36例，占36%;二次调管12例，占12%;患者不能配合置管时体位24例，占25%。将此四种情况列为本期活动的改善重点：①置管前沟通不足;②忽视置管感受;③二次调管;患者不能配合置管时体位。

2.3 目标设定

依据80/20法则，全体圈员按 1 /3 /5 分进行圈能力打分，通过计算得出圈能力为 60%，对检查结果进行归纳、统计。依据柏拉图表格分析得出 80%为改善重点。

2.4 要因分析

品管圈全体圈员对病人情况、护士情况、护理技术规范、环境等进行分析整理，从人、机、料、 环 4 个方面，运用分析鱼骨图PICC置管舒适度低的原因。经过讨论分析，归纳总结发现： 护士置管前沟通能力不足，未注重患者置管时感受，置管室舒适度不够，患者身体特殊性，不能到达置管体位要求为置管时舒适度低的要因。

2.5 对策与措施

经过圈成员针对要因进行“头脑风暴”、文献查询等方法，拟订以下对策并进行实施，利用PDCA 循环改进法进行追踪管理，以期不断提高护士的操作水平，提高病人舒适度。

2.5.1 护士方面

针对护士置管前沟通能力不足问题，可采取如下方式：1.组织科室静疗小组成员对置管前教育进行经验交流;2.拟定置管前患者教育沟通流程;3.对科室护理人员进行培训，提高护理人员在置管前的沟通能力;4.让病人在置管前充分了解相关知识，增强置管意愿。

2.5.2环境方面

对PICC置管呼吸困难患者，采取背后垫枕/靠垫等方式帮助其有效呼吸;对不能平躺患者，采取座位进行PICC置管;危重或不能活动患者，可于病房内进行PICC置管或维护。配备心电导联，提高PICC导管尖端定位准确性，减少反复调管;配备红外线血管显示仪等其他血管可视化设备;置管室由有创操作室环境更换为标准手术室环境，配备无影手术灯、空气循环消毒等;候诊室摆放糖果、热茶、咖啡，播放舒缓的音乐。

2.5.3 技术和方面

提高置管技术操作水平，注重患者置管时感受。1.对一些特殊病人，如不能配合置管时体位的病人，改进置管流程，采用B超判断导管在颈内异位情况;对病情较重，不方便移动的病人，在置管时采用心电图辅助导管定位技术提高导管到位率，减少二次置管。2.使用辅助器具帮助患者采取合适体位;研发专利“置管时穿刺固定架”，提高患者置管舒适度。

2.5.4 健康教育流程方面

由静脉导管门诊制定PICC置管前健康教育流程及规范内容，下发至临床科室;静脉导管门诊培训医院静疗专科护理小组成员PICC置管前健康教育内容，然后由静疗小组成员培训本科室人员，实施全员掌握;PICC置管前由责任医生及护士对患者和家属进行风险告知，取得他们同意后由责任护士陪同患者至置管室。静脉导管门诊PICC置管室人员对患者进行术中及术后随访健康教育，了解患者实际情况。

2.6 有形成果

经过全体圈员利用品管圈工具针对病人不舒适的症状和影响要因进行一系列的措施后，结果如下：置管过程护理人员和病人沟通不到位情况，改善前24例，改善后降至4例;忽视患者置管感受情况 ，改善前36例，改善后降至4例;二次调管发生情况，改善前12例，改善后降至2例;患者不能配合置管时体位摆放发生情况，改善前25例，改善后3例。如图所示。

2.7 无形成果

通过再次开展品管圈活动，不仅提高了组织管理能力、增长了电脑方面知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我练”到“我要练”的思想，提高了工作积极性和协作性。 全体圈员圈能力、统筹协调能力、品管手法运用、评判性思维运用、集体荣誉感得到显著提高。

2.8 檢讨与改进

虽然此项目顺利达到了预期目标，但纵观整个过程，一些成员对品管圈的操作手法的理解和运用不够熟练，需要继续学习和持续改进，并充分运用到护理管理工作中。

3结论

品管圈活动是针对问题进行自主改善的一种活动，护士能够从护理用具、护理操作规范、自身、病人等多方面去考虑和解决问题，提高了护士分析解决问题的能力，实现了医院服务质量管理的持续性改进[6]。目前，通过置入PICC导管，实施血管保护性的静脉化疗仍然是肿瘤治疗的主要手段之一[7]。有研究证明，在保证治疗质量的前提下，更应注重病人的舒适感受和满意度。通过置管前规范沟通及健康宣教、可改善置管患者情绪;通过改进护理人员置管技术，使用新技术、新业务，可提高患者在置管过程的配合度;通过提高置管室环境，可改善导管门诊护理人力不足等。证明通过品管圈活动，能显著提高我院中长期患者置管舒适度。

参考文献

[1] 施林华，李蓉梅.PICC在乳腺癌化疗患者中的应用现状[J].现代医学，2020，48（6）：758-761

[2] 宋淑芬，宋意.提高乳腺癌患者 PICC置管舒适度的研究[J].中华全科医学， 2009， 8（7）：896-897

[3] 沈蕴之，蒋红，黄莺.舒适状况量表的改良及用于冠脉搭桥术后机械通气患者舒适度测评[J].护理学杂志，2016，31（19）：17-20.

[4] 朱鸿儒，陈月香，任盼盼，朱俊清，彭晓红.静脉治疗小组对中心静脉通路维护质量改进效果分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2020（19）：5.

[5] 杨琴霞.提高腹部皮硝外敷患者舒适性的品管圈实践[J]. 护理学报，2014，21（7）：22-24.

[6] 李春香，王斌全，康凤英.品管圈的历史与发展现状分析[J].护理研究，2017，31（9）：1140-1142.

[7] 窦红艳.乳腺癌化疗患者应用PICC和PORT护理质量对比[J].中国继续医学教育，2019，11（29）：196-198.