李新民教授从“脾胃枢机”论治小儿功能性腹痛临证经验

王晓璇　李新民　陆丘　李艳娇　王晶　王慧哲

【摘 要】 功能性腹痛是一种儿童常见的脾胃系统疾病，病程缠绵，容易反复，其中“脾胃枢机不利”贯穿其发病过程的始终;“脾失健运”是对腹痛出现的病位、病机的总结概括。文章结合中医学相关理论，阐释“脾胃枢机”的理论内涵，从“脾胃枢机”分析功能性腹痛发病的病因、病机，并初步探讨“调理脾胃枢机”对中医药治疗功能性腹痛的指导作用。

【关键词】

功能性腹痛;脾胃枢机;病因病机;李新民

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）15-0073-04

Professor Li Xinmin Discusses the Clinical Experience of Functional Abdominal Pain in

Children from the Perspective of the Pivot of Spleen and Stomach

WANG Xiaoxuan LI Xinmin* LU Qiu LI Yanjiao WANG Jing WANG Huizhe

First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， National Clinical Research Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion，Tianjin 300193，China

Abstract：Functional abdominal pain is a common disease of the spleen and stomach system in children. The course of the disease is lingering and easy to be repeated. Among them， “the obstruction of cardinalate of the spleen and stomach” runs through the whole course of the disease. “dysfunction of spleen in transport” is a summary of the location and pathogenesis of abdominal pain.Based on the theories of traditional Chinese medicine， this paper explains the theoretical connotation of the hinge of the spleen-stomach， analyzes the etiology and pathogenesis of functional abdominal pain from “the helm of the spleen-stomach”， and preliminally discusses the guiding effect of “the helm of the spleen-stomach” on the treatment of functional abdominal pain by traditional Chinese medicine.

Key words：Functional Abdominal Pain; Spleen Stomach Axis; Etiology and Pathogenes; Li Xinmin

小兒功能性腹痛（functional abdominal pain，FAP），罗马Ⅳ标准称之为“功能性腹痛-非其他特指（FAP-NOS）”，指病程在2个月以上，且症状不符合肠易激综合征（irrita blebowel syndrome，IBS）、功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）或腹型偏头痛（abdominal migraine，AM）的诊断标准，疼痛不能完全用其他医学情况来解释的一种儿童功能性胃肠病^[1]。儿童功能性腹痛病的发病机制复杂，目前研究^[1-2]表明，其与内脏高敏感、胃肠动力异常、心理因素及食物不耐受等因素相关。指南推荐用药多为对症治疗，包括解痉药、抗抑郁药、抗组胺药、促胃动力药及益生菌等^[3]，临床效果不显著，复发率较高^[4-5]。FAP临床表现为腹痛以脐周为主，多数儿童伴有恶心、呕吐、厌食等症状，疼痛可轻可重，但腹部无明显体征，有反复发作的特点，无伴随的病灶器官症状如发热、泄泻、咳嗽、尿急、尿痛等。根据FAP的临床表现特点，中医学多将其归属于“腹痛”范畴。多数医家从寒、热、虚、实论治小儿腹痛，但往往对脾胃的生理特性及气机的升降枢纽有所忽略。李新民教授为天津中医药大学博士研究生导师，天津市名中医，从事中医儿科临床、科研、教学工作30余年，其治疗小儿腹痛时，尤为重视脾胃的三对生理特性，对运用“脾胃枢机理论”治疗小儿功能性腹痛有着独特的见解。文章将从“脾胃枢机理论”的角度探讨FAP的发病机制及其理论内涵，以期为临床治疗FAP提供临证支持。

1 “脾胃枢机”的内涵

中医对脾胃枢机理论的认识有悠久的历史，所谓“枢机”者，气机枢转之关键也。早在《素问·刺禁论》篇中就有“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”的记载。诠释了脾胃能够斡旋中焦、布散精微、运行气血，其无论是从位置亦或功能上而言，均为全身气机升降之枢。东垣《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病皆生。”若脾胃虚弱，不能发挥其正常的斡旋上下的功能，则升降乖戾，百病丛生。及至明清，叶天士《临证指南医案·脾胃》强调：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃枢机运转，应升则升，应降则降，升则水谷精微布散，降则饮、食物得以受纳腐熟、传化，二者相因为用，共同完成了气血的生化，生命才能生生不息^[6]。黄元御《四圣心源》中强调“脾升则肾肝亦升，故水土不郁;胃降则心肺亦降，故金土不滞”。黄元御在立足于中气学说的基础上升华了脾胃中气理论，认为脾胃为五脏六腑之枢，脾胃气机通畅则五脏阴阳平衡，升降出入相合。可见历代医家对“脾胃枢机理论”在消化系统疾病的应用都有其独特的见解，并从其内涵、人体生理、疾病的病理过程中系统论述了脾胃枢机理论的重要意义，并进一步指导着疾病的治疗。

2 从“脾胃枢机”阐释FAP的病因病机

腹痛之病始见于《内经》，历代医家对其病因病机的论述很多。《素问·举痛论》云：“寒邪直中胃肠，则导致胃气上逆，阳气不化，则出现腹痛，兼伴有呕吐、泄泻等症。”《诸病源候论·久腹痛》言：“寒从中生，阳气不足，经络失养，运转无力，则阴寒内盛，寒阻气滞，发为腹痛。”《温病条辨·解儿难》曰：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐，较之成人更专。”虽小儿少因情志发病，但若因情志失调，肝气乘脾，脾胃转枢不利，发为腹痛则往往更需重视。《幼幼集成·伤食证治》曰：“小儿之怯弱着，脾胃素虚，所食原少，或因略加，即停滞不化，此乃脾虚不能消谷，转运迟耳。”小儿脾常不足，脾胃虚弱，枢机不利，则运化失司，稍食则滞。综上而言，古代医家对小儿腹痛的病因病机大致归结为寒邪直中、脾胃阳虚、情志刺激、饮食积滞导致脏腑气机失和，发为腹痛。然在治疗疾病的过程中，常常發现单纯的祛除病因治疗小儿腹痛的方式虽有疗效，却极易反复。笔者在跟师过程中发现，李新民教授在临床治疗小儿功能性腹痛时，尤为重视恢复小儿的脾胃功能。李新民教授认为小儿为稚阴稚阳之体，脾胃虚弱，运化未健。上诉原因所导致的腹痛，其追本溯源皆是脾胃枢机不利，中焦斡旋无力，导致“气机升降失序，脾失健运”而发为腹痛。痛因脾胃枢机不利起，枢机不利，升降不复，则腹痛难以彻底痊愈。且功能性腹痛并非单一因素所致，也并非独立的脏腑、组织病理变化所引起，而是影响到各个脏腑、组织、经络的整体功能，使全身气机升降乖戾、脏腑气机失和所致。脾胃乃气机升降之枢，五脏六腑之枢，通过调理脾胃枢机，可使全身的气机升降相应，五脏六腑气机相合，疗效则速。此外小儿“脏气轻灵，易趋康复”。若脾胃升降相应、纳运相合、润燥相济，则虽有邪气侵袭，亦可抵御外邪，降低腹痛的发生频率。

3 从“脾胃枢机”指导FAP的临床治疗

3.1 重视燥湿相济 叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾失健运是FAP发病的基础，而湿邪重浊粘滞，滋腻碍胃，湿邪阻滞则脾不能运，胃不受纳，气机受阻而发病。正如姚止庵所言：“脾本湿土，而性则喜燥，盖湿极则气滞而不能运化矣。”FAP对患儿造成的最大影响就是呈持续性或反复发作的腹痛。而湿性粘滞、胶着难解，正是其病情反复，病程较长的主要原因。此外，胃喜柔润，治脾不宜过燥，燥则伤胃，故不可滥用苦寒燥湿之剂。基于上述理论李新民教授在治疗脘腹痞满、腹痛便溏、口腻纳呆的患儿时，常用芳香化湿类品，如藿香、佩兰、紫苏叶等轻清宣透，在化湿醒脾的同时，兼顾胃之津液，多配伍紫苏子、郁李仁等润下之品。以刚柔并济之法，顺脾之性升、燥，轻清透散;顺胃之性降、润，凉润通腑，化湿醒脾却不用刚燥之剂，以防耗伤胃之津液，以全脾胃之本性。

3.2 注意纳运相合 《名医杂病著》曰：“胃主受纳，脾主运化，纳运相济，则化生精气。津液升而糟粕降，故无病矣。”若脾失健运，胃失受纳，则清阳不升，饮食水谷无以化生气血，濡养全身;浊阴不降，痰饮水湿食积于中焦，郁而化热，脾胃失和。脾胃为升降之枢，脾胃不安，则肝肺之疏泄、宣降失序，心肾水火难济，脏腑不相顺接，发为腹痛。FAP的患儿常常因暴饮暴食、过食生冷油腻后发作。正如《证治准绳·幼科·宿食》所言：“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知搏节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也。”基于上述理论结合现在经济发展的水平，李新民教授认为现今小儿脾胃虚弱非营养不足所致，而是喂养失当，恣食肥甘生冷引起脾胃功能的相对不足。因此提出“脾虚宜健不宜补”，主张通过“消食运脾，调理脾胃功能”为则治疗本病。临床常用焦山楂、焦神曲、焦麦芽、炒莱菔子等，消食化积以健脾运，通过运脾以达补脾之效;食积则碍胃，胃不降则脾不升，食饮不节，疾病反复;若脾纳胃运，则脾胃升降枢机有序，虽有全身气机失序，亦可随一拨中州而诸脏皆安。故消食运脾，维持正常的脾胃功能，在FAP的治疗中占有重要地位。

3.3 脾升胃降贯穿始终 FAP多由寒邪、饮食、情志等诱发，导致气机升降失司，其中尤以脾胃气机升降失序为重。脾不升清，胃不降浊，水液、水谷运化失常，从而痰饮、水湿、食等病理产物停留。病理产物的停留进一步导致脾胃气滞、气化受阻，加重了腹痛的程度。临床常表现为腹痛反复发作，可伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、嗳气等升降失调之症状，故曰脾胃枢机不利是FAP发病的关键，调理脾胃枢机应贯穿FAP治疗的始终。针对病情反复的特点，李新民教授继承东垣的理论，重视脾阳的升发，扩大了“风药”的范围，将能够鼓动脾胃阳气生发、调节内外上下之气机的药物均归为“风药”，常用藿香、苏叶、桔梗等药物，以达气机调畅、胜湿升阳之功效。临床治疗时李新民教授在脾主升清的同时也不忘胃主降浊的功能，针对中焦湿热交结的患儿，其常用黄芩、半夏配伍，苦辛泄降;针对食饮不节、嗜食辛辣的患儿，常用芍药、甘草配伍，以达甘寒润降、滋养胃阴之效;针对大便干结患儿，其考虑小儿为稚阴稚阳之体，临床上慎用苦寒通降之药，以防伤阴太过，故李新民教授往往选用枳壳、苏子、厚朴、炒莱菔子等理气药代替直接通腑之药大黄，达到气机调而胃气降，大便通的目的。故调理脾胃枢机应贯穿FAP治疗的始终，从而使全身气机调畅，气顺痛自消。

4 典型案例

患儿某，男，9岁，2020年8月8日初诊，主诉“间断脐周腹痛4月余，加重5天”。患儿于2020年4月贪凉饮冷后出现间断脐周腹痛，饭前饭后均可发生，食后多发，可自行缓解，未予重视。5天前无明显诱因出现脐周腹痛加重，遂前来就诊。刻诊：间发腹痛，以脐周腹痛为主，疼痛不剧烈，排便后未见明显减轻，伴腹胀，纳差，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、喘吐，大便不成形，非水样便，日一行。查体：神清、精神可，咽（-），双肺呼吸音清，心音有力律齐，腹胀无压痛，麦氏点无压痛、反跳痛，舌红，苔黄腻。辅助检查：下腹部B超：未见明显异常。西医诊断：功能性腹痛;中医诊断：腹痛（脾失健运证），拟化湿运脾、理气消积为治。方用藿香正气散合曲麦枳术丸加减：广藿香10g，紫苏梗10g，麸炒枳壳10g，桔梗6g，姜厚朴10g，黄芩片6g，陈皮10g，茯苓10g，麸炒薏苡仁10g，白芍10g，木香6g，焦六神曲10g，焦山楂10g，焦麦芽10g，炒莱菔子10g，甘草片6g。5剂，每日1剂，水煎服。二诊（2019年8月15日）：患儿腹痛较前好转，纳欠佳，无腹胀，大便正常，余无明显不适。继用上方去炒莱菔子10g，7付，水煎服，日1付。三诊（2019年8月22日）：患儿近一周未见腹痛，纳可，大便调，余无明显不适。效不更方，二诊方继服之，7剂，水煎服，日1剂。1个月后电话随访，诸症皆安。

按：本例患儿因饮食不节，感受寒湿之邪，积而化热而发病，可见间断脐周腹痛、纳差、大便不成形、舌红苔黄腻等症。《素问·六微旨大论》中就有“出入废则神机化灭……是以升降出入，无器不有”的记载，而“升降出入，无器不有”也诠释了自然界的一切生命活动都依赖于气的升降出入运动。然升降出入的关键，又与“枢”的转运密切相关。“枢纽所司，则当升者升，当降者降，以维持精微的運化与敷布及其全身的气机升降运动。”^[6]本病患儿病因责之于感受寒湿之邪，其病机关键在于脾胃枢机不利，导致升降乖戾，血气凝滞不散，侵袭脉络，发为腹痛;脾不升清，湿邪下注，则为泄泻;痰饮水食湿阻滞，郁而化热，脾胃运化失司，则腹胀、纳差，其舌象则表现为色红而苔黄腻。方以藿香正气散合曲麦枳术丸加减。方中燥湿相济、纳运相合、升降相因，斡旋中机，使脾胃相合，痰食自消，气机舒展，腹痛自消。藿香芳香化湿，桔梗开宣肺气，二药合用，出入相合，升发脾阳;紫苏梗理气和中;枳壳理气宽中;姜厚朴温中燥湿、下气除满;黄芩清热泻火燥湿;麸炒薏苡仁利水渗湿;焦三仙、炒莱菔子健脾消食化滞;木香行气止痛。诸药合用，使气行痰湿自消，食积自除，以恢复脾运，标本兼治。陈皮、茯苓、甘草、白芍守中，取六君之义，考虑小儿为纯阳之体，容易热化，妄投补益反生他变，故去白术、人参，用陈皮、茯苓、甘草健脾，通过健脾以达补脾之效。诸药合用，借药之升降以恢复脾胃之升降枢机。痛因升降失序起，病因升降复合止，此为治痛治本之法。诸药合用，共凑化湿运脾，理气消积之效，临床效果颇佳。

5 小结

“脾胃枢机不利”是小儿功能性腹痛的重要基础，“脾胃升降失序，脾失健运”概括了腹痛的病位、病机。FAP病程缠绵，症状多变，与外感、饮食、情志、脾虚密切相关。本文从“脾胃枢机”的理论结合脾胃的生理特性剖析了FAP的病因病机，分析了其在FAP的治疗中的重要意义，以期为临床治疗FAP提供临证支持。

参考文献

[1]方秀才，侯晓华.罗马Ⅳ功能性胃肠病肠-脑互动异常[M].中文翻译版·原书第4版.北京：科学出版社，2016：1.

[2]赵忠亭，牛作平. 关于功能性腹痛综合征发病机制的研究进展[J]. 现代医学与健康研究电子杂志，2017，1（4）：197-198.

[3]胡思源.儿童功能性腹痛中药临床试验设计与评价技术指南[J].药物评价研究，2020，43（3）：396-401.

[4]师会娟，袁叶，高旅，等. 小儿腹痛的中医临床研究进展[J]. 中医儿科杂志，2016，12（3）：83-86.

[5]马金美，陈鲁.中医治疗小儿功能性腹痛的研究进展[J].中国中西医结合儿科学，2017，9（4）：293-295.

[6]丰广魁. “枢机”探微[J]. 中国中医药信息杂志，2006，4（7）：6-7.

（收稿日期：2021-12-07 编辑：徐 雯）