并发肺泡出血及消化道出血的ANCA相关性血管炎1例

姚芳玲 邓丽 罗筱雯 田锋 廖正 文振华

【关键词】 ANCA相关性血管炎；肺泡出血；消化道出血；医案

抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）［1］。本病影响多个系统，包括呼吸道、肾脏、皮肤、关节、胃肠道和神经系统等。由于呼吸系统和肾脏是最常见的受累部位，患者通常首诊于呼吸科或者肾内科，易误诊。本院收治1例ANCA相关性血管炎患者，在积极治疗过程中出现了肺泡出血合并消化道大出血，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，68岁，2020年10月25日就诊。以关节肿痛1年余，咳嗽、咯血、腹胀、纳差半个月为主诉。患者既往有支气管扩张病史，于2019年4月出现多关节肿痛，伴有发热、咳嗽咳痰、球结膜充血，就诊于株洲市中心医院。查尿隐血（+++），肌酐正常，C反应蛋白（CRP）135.4 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR）> 140 mm·h-1，p-ANCA（+），抗MPO抗体（+），肺部CT可见双肺渗出性改变及支气管扩张。诊断为显微镜下多血管炎，予醋酸泼尼松（1 mg·kg-1·d-1）及环磷酰胺（每次1 g，每月1次，共累积8 g）诱导缓解，患者关节痛、咳嗽、发热等均明显缓解，复查肺部CT病变较前好转。维持治疗阶段，醋酸泼尼松减至10 mg·d-1，由于患者有关节肌肉症状，免疫抑制剂改为甲氨蝶呤（每次10 mg，每周1次）联合雷公藤（每次20 mg，每日2次）。2020年7月复查血红蛋白82 g·L-1；尿隐血（+++），尿蛋白（++）；肌酐123 μmol·L-1；ESR 40 mm·h-1。停用甲氨蝶呤，醋酸泼尼松加至1 mg·kg-1·d-1，重新使用环磷酰胺（每次0.4 g，每周1次）。2020年10月25日患者因咳嗽、咯血、腹胀、纳差半个月再次入院，间断咳淡红色血痰，量少，每日0～4次，伴活动后气促，感腹胀、纳差，无发热，入院后查血红蛋白61 g·L-1，白细胞计数8.16×109·L-1，血小板计数415×109·L-1；尿隐血（+++），尿蛋白（+++），红细胞（++）；变异型红细胞78%；24 h尿蛋白2.038 g·L-1，大便隐血阳性，肌酐163 μmol·L-1，尿素14.18 mmol·L-1；总蛋白54 g·L-1，白蛋白26.6 g·L-1；纤维蛋白原5.27 g·L-1，纤维蛋白原降解产物13 μg·mL-1，D-二聚体3.25 μg·mL-1，CRP 64.7 mg·L-1，ESR 106 mm·h-1，Coomb's试验、心肌酶、血脂、电解质、输血前检查、痰抗酸杆菌、痰培养、G试验、GM试验、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA未见异常。肺部HRCT可见双肺散在斑片状影，并可见铺路石征改变；纤维支气管镜提示支气管肺泡出血。患者在行纤维支气管镜后，出现咳嗽、咯血加重，呼吸急促，氧饱和度下降，2020年10月31日转入ICU行气管插管辅助呼吸，气管内可见大量血性液体涌出，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠200 mg·d-1及免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d、血浆置换2000 mL×2次、亚胺培南西司他丁、伏立康唑及復方新诺明、输浓缩红细胞等治疗，患者肺泡出血逐渐减少，呼吸机条件逐渐下调，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减至80 mg·d-1。2020年11月5日，患者出现黑便，复查血红蛋白较前下降，肌酐133 μmol·L-1，尿素29.01 mmol·L-1，将注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减至20 mg·d-1，加用生长抑素、艾司奥美拉唑，继续血浆置换2000 mL×1次，并再次予免疫球蛋白0.4 g·kg-1·d-1共3 d，患者黑便却逐渐转为鲜血便，每日量约1000～1500 mL，需大量输红细胞、血浆、冷沉淀等维持。先后行胃镜检查示慢性浅表性胃炎伴糜烂；腹部增强CT示腹腔、盆腔积液，脾梗死可能；胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉造影未见明确出血部位；肠镜可见大量暗红色血，但未见明显出血部位；最终行小肠镜可见空肠中上段广泛黏膜损伤并出血。考虑血管炎相关消化道损害，加利妥昔单抗375 mg·m-2。3 d后患者便血量减少，5 d后血红蛋白稳定，出血停止。但由于患者肺部感染严重，没有继续予利妥昔单抗治疗。患者在消化道出血停止10 d后再次黑便，复查血红蛋白下降，再次予利妥昔单抗375 mg·m-2，黑便逐渐停止。

2 讨 论

ANCA相关性血管炎是一组自身免疫性疾病，病理表现为血管壁炎症和纤维素样坏死，主要累及小血管，全身各组织器官均可受累，临床表现多样［2］。脏器出血是ANCA相关性血管炎威胁生命的疾病表现，肺泡、胃肠道、脑、皮肤、肌肉、软组织等脏器均可发生出血。其中，肺泡出血是最常见的出血性并发症，MPA发生率为25％～60％，GPA为22％～30％，EGPA相对少见，约4％，主要发生在抗MPO-ANCA阳性的患者中［3-5］，可发生在糖皮质激素和免疫抑制剂治疗期间。主要表现为非特异性临床症状，如咳嗽、咯血、发热、呼吸困难等，常伴有血红蛋白下降，约超过50％的患者需要机械通气。弥漫性肺泡出血是ANCA相关性血管炎死亡率的最强预测因子，一年存活率为50%～82%。因此，需要迅速诊断及早期治疗。尽管胸片通常有异常表现，但HRCT更敏感。急性期时常有局限或弥漫的磨玻璃影、斑片或实变影；亚急性期（48 h）可出现铺路石征；慢性期出现肺间质纤维化时，可有网格/蜂窝影［6］。当HRCT不能明确诊断或者怀疑合并肺部感染需明确病原学时，可进一步行纤维支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。治疗上轻症患者可口服醋酸泼尼松联合环磷酰胺，危重者可考虑注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击3～5 d，联合环磷酰胺或利妥昔单抗治疗［7-8］。血浆置换可以用于弥漫性肺泡出血，但对于轻症肺泡出血者是否需要进行血浆置换治疗尚缺乏证据。在特殊情况下，也提出了其他治疗方法。重组活化因子Ⅶ已被成功应用于ANCA相关性血管炎肺泡出血抢救治疗［9］。在严重弥漫性肺泡出血伴低氧性呼吸衰竭时，体外膜肺氧合也可被用作辅助短暂治疗。

消化道出血相对比较少见，多见于个案报道，死亡率高。发病原因多认为与血管炎本身相关，可出现严重的闭塞性缺血性损害，导致组织黏膜坏死。在内镜下可观察到糜烂、瘀点、水肿、黏膜下出血、溃疡和狭窄等各种非特异性炎症表现。而血管炎引起的溃疡通常是多发、不规则和不均匀的，常好发于小肠，胃、十二指肠、结肠和直肠亦可受累。组织病理标本通常很难出现典型的血管炎表现，因为活检多为浅表黏膜，常为黏膜非特异性炎症［10-15］。有报道血管炎相关消化道出血可发生在激素冲击治疗之后［15］，需要早期识别及判断消化道出血的原因。治疗上，消化道出血的存在可能限制了大剂量激素的使用，往往需要更积极的免疫抑制剂、利妥昔单抗或血浆置换治疗，当内科治疗无效或者发生肠道穿孔时考虑手术治疗。

本例患者在积极激素及免疫抑制剂治疗的过程中出现了肺泡出血，而在使用大剂量激素、免疫球蛋白、血浆置换等治疗的同时，出现消化道大出血，经过检查提示空肠中上段广泛黏膜损伤并出血，予利妥昔单抗治疗后出血停止，且再出血后重复治疗验证有效，考虑血管炎所致消化道出血。患者病情复杂，在积极治疗原发病的过程中出现了肺泡出血，经激素冲击治疗后肺泡出血缓解再出现消化道出血，给鉴别诊断及治疗带来了一定的难度。

综上所述，ANCA相关性血管炎表现复杂多变，脏器出血可以发生在疾病的任何阶段，而多脏器出血可导致严重的后果，要重点识别ANCA相关性血管炎脏器出血及其原因，迅速作出诊断和治疗。

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收稿日期：2022-06-01；修回日期：2022-07-03

作者单位：株洲市中心医院，湖南 株洲 412007

通信作者：文振华 湖南省株洲市天元区长江南路116号，wzhh37@hotmail.com，（0731）28561823