直接前方入路初次全髋关节置换术中局部与联合应用氨甲环酸的对比研究

张晓琪，尚希福，朱晨，李国远，程鹏，倪喆，陈敏

(中国科学技术大学附属第一医院骨科，安徽 合肥 230001)

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)手术是目前应用最为广泛并且最为成功的骨科手术方式之一[1]，广泛用于治疗各种髋关节疾患(股骨头坏死、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折等)。而直接前方入路(direct anterior approach，DAA)全髋关节置换具有经肌肉间隙、创伤小、恢复快的特点[2-6]，同时常规不需要放置引流管[7]。但DAA入路全髋关节置换手术仍是一种骨性手术，存在血液丢失及贫血的风险。术后贫血依据情况需要进行输血纠正贫血，但输血会带来许多并发症(例如发热等输血反应、疾病传播、感染等)[8]。减少或者避免输血能够减少或者阻止输血并发症的发生，同时能够减少相关住院费用、促进患者快速康复、减少住院时间。目前有多种方法减少THA术后贫血和输血事件的发生，术前预防使用促红细胞生成素、铁剂，术中减少出血包括使用抗纤溶药物以及维持灌注的低血压状态。氨甲环酸(tranexamicacid，TXA)作为一种人工合成的抗纤溶药物，抑制纤溶酶和纤溶酶原同纤维蛋白结合，从而抑制纤维蛋白溶解，减少出血[9-11]。并且TXA在THA手术中能有效减少出血量及输血比率，同时不会增加围手术期静脉血栓形成风险[12]。本研究的目的就是对DAA入路的THA手术局部用药和静脉联合局部应用氨甲环酸两种给药方式的效果及安全性进行分析和比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月到2021年1月在中国科学技术大学附属第一医院骨科行初次单侧THA的患者共计50例，其中单纯局部关节腔保留注射组25例，静脉滴注+关节腔保留注射组25例。所有患者在入院后完成术前评估，完善凝血功能检查及双下肢动静脉B超检查，排除凝血功能异常及术前血栓病患。纳入标准为：第一诊断为股骨头坏死、骨关节炎、先天性髋关节发育不良(dysplasia developmental of hip，DDH)等行初次单侧生物型THA患者；术前凝血指标正常。排除标准为：Ⅰ期双侧THA患者；既往有严重心脏疾患、慢性肾功能不全、术前凝血功能异常、下肢深静脉血栓或血管手术病史；因骨质疏松使用骨水泥固定假体。

1.2 治疗方法 所有纳入研究的患者均接受全身麻醉的侧卧位DAA入路单侧全髋关节置换，均使用生物型全髋关节假体，手术均由同一术者完成。手术切口起自髂前上棘外下各2 cm，指向腓骨小头做纵行切口，止于大转子下缘斜坡处。逐层切开皮肤和皮下组织，在阔筋膜张肌表面切开筋膜层，将阔筋膜张肌向外牵拉并经其与缝匠肌间隙进入，将旋股外侧动脉升支结扎，显露关节囊并予切开；处理髋臼周围的盂唇和增生骨赘，打磨髋臼后安装合适大小髋臼假体；股骨侧适当松解部分外旋肌群并显露股骨近端，开口并扩髓，植入合适大小股骨柄假体，安装股骨头；复位髋关节并且大量生理盐水冲洗关节腔，检查无明显活动性出血的情况下关闭切口。关节腔保留注射组氨甲环酸的用量为1 g(10 mL)；术前静滴+局部联合组氨甲环酸的使用剂量为切开皮肤前静脉滴注完1 g(10 mL)，而后在关闭切口前关节腔内保留注射1 g(10 mL)。所有患者在手术后常规不放置切口引流管，并且在术后6 h开始使用低分子肝素或者利伐沙班抗凝预防血栓治疗，术后当天麻醉清醒之后就可以开始在床边进行站立训练和如厕。

1.3 数据收集 本研究回顾性收集了两组患者的性别、年龄、术前凝血功能、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、术前红细胞比容(hematocrit，Hct)，以及术后血红蛋白、红细胞比容(术后第1天及第3天)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、切口愈合情况，并对所有患者进行随访记录并对术后6个月髋关节功能进行Harris评分。

2 结 果

所有患者的术后切口均一期愈合，无感染形成(浅表或深部)、无明显渗出及局部肿胀形成。两组患者的一般资料及术前凝血时间、活化部分凝血时间、D二聚体比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，术中出血量、术后1 d和3 d的血红蛋白量以及红细胞比容、术后VAS评分、术后6个月Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。两组患者的术后髋关节功能优良率均达到100%(Harris评分80分以上为优良)。

表1 两组患者术前一般资料及凝血功能指标比较

表2 两组患者术后相关资料

3 讨 论

THA手术是目前应用最广泛并且最为成功的骨科手术方式之一，广泛应用于治疗各种髋关节疾患。在通过手术治疗解决患者疼痛、改善髋关节功能的同时，围手术期显性及隐性失血是其必须要面对的主要问题之一，并且该问题同时会影响到THA术后患者的疼痛、康复及髋关节功能恢复情况，最终会影响患者的满意度。DAA入路的THA具有经肌肉间隙不损伤肌肉、创伤小、恢复快、并发症少的特点，同时有文献报道在有效结扎旋股外侧动脉的升支、软组织创面止血的情况下不放置引流管不会增加术后血肿的风险[7]，但是仍然存在髋臼磨挫成形、截骨及清理骨赘等过程中骨性以及软组织创面渗血、抗凝药物的应用造成隐性失血的问题。

TXA能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位强烈吸附，抑制纤溶酶和纤溶酶原同纤维蛋白结合，强烈抑制纤溶酶作用的纤维蛋白溶解，减少出血。因其能有效减少关节置换的围手术期失血、尤其是隐性失血，已经作为首选药物在临床广泛应用于围手术期血液管理和快速康复。因此，在临床实际工作中仍然参照使用TXA作为减少围手术期出血及进一步减少输血并发症的首选药物。在目前的文献中已经有相关研究报道TXA的不同使用途径和使用时间在后外侧入路的THA手术患者中对围手术期失血量的影响，其有效性及安全性已经得到充分证实，但是没有相关的文献研究表明在侧卧位DAA入路的THA手术患者中是否需要静脉+关节腔保留注射的方式来减少手术患者的围手术期出血，从而减少或者避免输血风险，同时是否会因为氨甲环酸的叠加应用增加围手术期静脉血栓形成的风险。

本组病例中，两组数据在术前的相关实验室检查均排除出/凝血疾病的基础上进行分析。两组数据在术前Hb和Hct差异无统计学意义的基础上，在术后第1天和术后第3天的动态监测中发现两组的Hb和Hct差异均无统计学意义，也就是说两组患者在单纯局部应用氨甲环酸和联合静脉应用氨甲环酸方面无临床差异。并且，两组数据显示在术前和术后VAS评分和Harris评分方面比较差异无统计学意义，说明是否联合应用氨甲环酸无临床差异，但值得一提的是在同一组内术前和术后的VAS评分和Harris评分进行比较差异有统计学意义，局部应用组术前VAS评分(2.1±0.6)分、术后VAS评分(1.8±0.7)分，术前Harris评分(55.4±15.3)分、术后Harris评分(93.1±2.7)分；联合组术前VAS评分(2.0±0.6)分、术后VAS评分(1.9±0.7)分，术前Harris评分(50.2±15.6)分、术后Harris评分(92.8±3.6)分，说明在改善患者疼痛和髋关节功能等方面，良好的围手术期管理(镇痛、减少失血、微创、康复)不可或缺，其中包括氨甲环酸安全有效的应用，这一观点也在多篇文章中证实。同时，两组患者均未出现术后血肿形成或者深部感染的情况，表明氨甲环酸是否联合应用对于术后失血量无明显相关性，这与DAA入路的优点密不可分，该手术入路为真正微创的肌间隙入路，术中及术后出血量较少。

综上所述，DAA入路的THA是一种真正意义上的微创入路，软组织损伤小、术中及术后失血量少，同时结合局部应用氨甲环酸即可达到减少术后出血、改善术后疼痛以及减少血肿所致的感染风险。本研究仍存在许多不足之处：(1)采取回顾性分析的方式，所获得结果的证据等级要低于前瞻性随机对照研究，这是本研究所存在的局限性因素之一；(2)没有设立多剂量的对照组，后期的研究可以考虑采取大样本、多剂量控制的对比性研究，从而获得最佳使用剂量。