老年2型糖尿病患者住院日的分布及超长住院的影响因素分析

刘 文 贺思敏 罗 茜 冒 洁 史静峥 杨 芳△

【提 要】 目的 探究老年2型糖尿病患者超长住院的范围及影响因素，为减少超长住院的发生，提高老年患者生活质量提供依据。方法 以2017-2018年在湖南省三甲医院住院的老年2型糖尿病患者为研究对象，将住院日的95%分位数定义为超长住院。超长住院患者按照年龄±2岁和性别相同从非超长住院患者中以1∶1的比例匹配对照组，进行单因素和多因素条件logistic回归分析。结果 本研究共纳入老年2型糖尿病住院患者48225例，住院日呈正偏态分布，中位数为10天。住院日的95%分位数为21天，超过21天的超长住院患者为2568例，占同期出院总人数的5.4%。多因素条件logistic回归分析显示，离异或丧偶[OR=1.39(1.14～1.68)]、全公费[OR=1.57(1.29～1.90)]、转科[OR=1.46(1.16～1.85)]、手术[OR=1.45(1.32～1.59)]、并发2型糖尿病性肾病[OR=1.18(1.09～1.27)]、2型糖尿病性周围循环并发症[OR=1.12(1.01～1.24)]、伴有心血管疾病[OR=1.09(1.01～1.18)]、脑血管疾病[OR=1.11(1.00～1.24)]的患者容易发生超长住院。结论 应加强对老年2型糖尿病患者超长住院的重视，完善就医的流程和各项保障制度。

糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱性疾病，患者因长期处于血糖紊乱状态，导致多个器官的急性和慢性并发症，降低患者的生活质量并加重医疗负担[1-2]。目前，我国是全球糖尿病患病人数最多的国家，60岁及以上的老年人超过20%患有糖尿病，其中以2型糖尿病为主[3-5]。随着人口老龄化的发展，我国老年2型糖尿病的患病率将不断增加，对卫生系统和患者造成沉重负担，并严重降低老年人的生活质量[6]。关注老年2型糖尿病患者诊疗过程中出现的各种问题，对保障老年患者就医和减轻医疗负担意义重大。

超长住院指住院日显著延长，超过住院患者的一般水平，受到国外卫生系统的专家和学者的广泛关注。但国内学者对超长住院尚缺乏足够的重视，常易被医院管理者忽视，目前也无明确的定义[7-9]。已有研究发现，超长住院不仅会大幅度增加住院费用[10]，增加院内感染和死亡等不良事件的发生[11]，还会增加医院的平均住院日并严重降低床位和医护人员等医疗资源的服务效率[12]。国家卫生部发布的《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》[13]中明确将平均住院日做为评价医院绩效的指标，并要求加强对住院超30天患者的分析，但并未对不同病种和不同人群的超长住院做出明确的界定和住院管理规范。本文拟从湖南省三甲医院住院患者的病案首页信息，通过老年2型糖尿病患者住院日的分布特征，探究老年2型糖尿病患者超长住院的范围及影响因素，为减少超长住院的发生，提高老年患者生活质量提供依据。

对象与方法

1.研究对象

数据来源于湖南省卫生统计直报决策分析系统(简称决策分析系统)收录的医院病案首页信息，以2017-2018年在湖南省三甲医院住院的老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：入院主要诊断为2型糖尿病及其并发症；住院日≥1天；年龄≥60岁；在2017年1月1日-2018年12月31日期间住院且已出院。排除标准：离院方式为死亡；住院费用为0；根据入院时间与出院时间计算的住院日与病案首页记录的住院日相差超过1天；资料不全，如年龄、性别或次要诊断缺失。

根据国际疾病分类ICD-10编码规则，对病案首页的主要诊断和次要诊断及其ICD-10编码进行糖尿病的并/伴发症分类，识别并发症2型糖尿病性昏迷(E11.0)，2型糖尿病性酸中毒(E11.1)，2型糖尿病性肾病(E11.2)，2型糖尿病伴有眼的并发症(E11.3)，2型糖尿病伴神经并发症(E11.4)，2型糖尿病性周围循环并发症(E11.5)；是否伴发心血管疾病(冠心病、心力衰竭、心律不齐、心肌梗塞)、脑血管疾病(缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血、脑动脉粥样硬化)[14]。最终选择婚姻、医疗付款方式、入院途径、是否转科、是否手术、是否并发E11.0、E11.1、E11.2、E11.3、E11.4、E11.5、是否伴发心血管疾病、脑血管疾病、血压异常，共14个研究变量。结合身份证信息对年龄和性别的缺失值进行填补，其他变量按照决策分析系统的填写规范进行整理。

2.统计方法

本研究以老年2型糖尿病患者住院日的95%分位数定义为超长住院[15]，并以此将患者分为超长住院组和非超长住院组，超长住院患者按照性别相同和年龄±2岁，从非超长住院组中以1∶1的比例匹配对照组。偏态分布采用中位数(M)和频数分布图描述老年2型糖尿病患者住院日的分布特征。在超长住院组和对照组中以是否超长住院作为因变量，对研究变量进行分类和赋值，无序多分类变量采取哑变量处理，进行单因素和多因素logistic回归分析。整个分析过程均在SPSS 24.0中实现，检验水准α=0.05。

结 果

1.住院日的分布特征

本研究共纳入决策分析系统收录的39家三甲医院老年2型糖尿病住院患者48225例，住院日呈正偏态分布(正态性检验，P<0.001)，中位数为10天，95%分位数为21天。老年2型糖尿病患者住院日集中在6～10天(50.4%)，其次是10～15天(28.2%)。女性患者稍多于男性患者，女性患者年龄集中在65～69岁，男性患者年龄集中在60～64岁。年龄越大，住院日越长，且男性较女性更长(表1)。其中，住院日≥21天的超长住院患者为2568例，占同期出院总人数的5.4%，超长住院患者累计住院日占同期住院患者总住院日的14.3%(表2)。

表1 不同性别的老年2型糖尿病患者年龄分层的住院日

表2 老年2型糖尿病患者住院日的分布情况

2.超长住院的影响因素分析

2568例超长住院组患者按照性别相同和年龄±2岁，以1∶1的比例匹配对照组，2例患者匹配不成功，最终纳入2566对老年2型糖尿病患者。对14个研究变量按照表3的方式赋值，分析超长住院组和对照组中各因素与老年2型糖尿病患者超长住院的关系。

表3 变量分类和赋值情况

(1)单因素分析结果

经单因素条件logistic回归分析，婚姻、医疗付款方式、是否转科、是否手术、是否并发E11.2、E11.5、是否伴有心血管疾病、脑血管疾病、血压异常，与老年2型糖尿病患者是否超长住院的差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 老年2型糖尿病超长住院的单因素条件logistic分析

(2)多因素分析结果

将单因素分析结果有意义的变量全部纳入多因素条件logistic回归分析，采用向前逐步回归法，变量纳入标准为α=0.05，剔除标准为α=0.1。多因素结果显示，离异或丧偶[OR=1.39(1.14～1.68)]、全公费[OR=1.57(1.29～1.90)]、转科[OR=1.46(1.16～1.85)]、手术[OR=1.45(1.32～1.59)]、并发E11.2[OR=1.18(1.09～1.27)]、E11.5[OR=1.12(1.01～1.24)]、伴有心血管疾病[OR=1.09(1.01～1.18)]、脑血管疾病[OR=1.11(1.00～1.24)]的老年2型糖尿病患者容易发生超长住院(表5)。

表5 老年2型糖尿病超长住院的多因素条件logistic分析

讨 论

我国自进入老龄化社会，老年糖尿病的患病人数持续增加，对卫生资源和卫生服务的需求明显上升[16]。超长住院这一现象与卫生系统的疾病负担和医院的住院管理密切相关，但常被卫生相关部门和医院管理者忽视。因此，我们应该加强对老年2型糖尿病患者超长住院的识别，及时识别超长住院患者的特征，在住院过程中重点关注并严格控制超长住院的发生，从而提高老年人的健康管理和医院的住院管理。

本研究显示，湖南省三甲医院的老年2型糖尿病患者的平均住院日为10.8天，较2017年和2018年全国三级公立医院的平均住院日均高[17-18]。其中，老年2型糖尿病超长住院的患者占全部老年2型糖尿病住院患者的5.4%，超长住院患者平均住院日高达29.1天，累计住院日占全部老年2型糖尿病患者的14.3%。因此，降低老年2型糖尿病住院患者超长住院的发生是降低医院平均住院日，提高住院管理质量的潜在途径。

患者自身特征、疾病特征等多方面的原因容易导致超长住院的发生。在本次研究中，相比较其他导致超长住院的影响因素，全公费患者对超长住院的发生最显著。公费医疗是指国家为保障国家工作人员而实行的，通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。相对基本医疗保险而言，公费医疗报销范围比较广，报销比例比较高。公费医疗的患者因不用过多担心费用问题，部分患者容易依个人意愿而占用床位或拖延出院时间[7，19]。为减少这种不合理的现象，我国应缩小公费医疗与其他医保类型在报销范围、报销比例等方面的差距，从而保障各类医保类型的患者更加平等地享受医疗保险。此外，医护人员应早期识别已达到出院条件的公费医疗患者因主观原因而延迟出院的情况，主动沟通和干预并促进其出院。转科患者常伴发多个系统的疾病，治疗过程更为复杂，治疗效果较单一系统疾病更弱。此外，医院信息互联互通程度低的患者在转科过程中也容易因手续繁多、病历交接不及时或转入科室床位不充足等原因导致不必要的在院时间延长。为此，医院管理者应着重加强科室之间的交流和建设，缩短科室间病情和病患对接时间，从而减少转科患者的无效等待时间。手术患者较非手术患者，疾病更为严重，且糖尿病患者较非糖尿病患者，更容易发生医院感染[20]，而老年患者身体素质和自身免疫力均降低，术后恢复时间也更长。因此，医护人员应重点关注老年2型糖尿病患者术后的伤口感染及愈合情况，避免其他术后并发症的发生。糖尿病的并、伴发症对超长住院也有重要影响，按ICD-10分类的E11.2和E11.5糖尿病并发症，伴有心血管疾病、脑血管疾病的患者发生超长住院。E11.2起病较隐匿，多因病情进展而就医，治疗难度增大，因此糖尿病确诊早期应增加E11.2筛选，早期诊断微小病变[21]。E11.5、心血管和脑血管疾病均是长期血糖紊乱对血管造成的慢性并发症，是糖尿病患者致残、致畸和死亡的重要原因[22-23]，病情更为严重。最后，婚姻状况对超长住院也有影响，具体表现在与已婚患者相比，离异或丧偶患者容易发生超长住院。这主要与离异或丧偶患者可能同时受身体和精神上的伤害有关，消极对待病情治疗，对此类患者入院时应尽早识别并在住院过程中予以心理疏导。

综上所述，只有充分认识到减少老年2型糖尿病超长住院的发生对老年糖尿病患者的健康管理和医院住院管理的重要意义，积极探究超长住院的影响因素，才能针对性地采取措施，有效缩短住院日，保障老年糖尿病患者的生活质量并提高医院的住院管理质量。