杂合式血液净化治疗重症有机磷农药中毒的疗效评价及对患者血清炎性因子的影响

陈健辉,杜文超，苏君

福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科，福建龙岩 364000

有机磷农药是全球范围内常见的、使用广泛的农业杀虫剂，对人、畜均具有较强的毒性，人体在无意或者故意接触后可能引发有机磷农药中毒[1]。研究证实，有机磷农药中毒会导致患者出现胆碱能神经功能异常，进一步造成脑部、肾脏、心脏、肝脏等重要脏器的不可逆损伤，导致死亡[2-3]。因此，采取及时有效的治疗方式清除毒物对提高抢救效果、改善患者预后至关重要。洗胃、导泻、抗胆碱能药物等是临床治疗有机磷中毒的常用方式，但实际临床效果欠佳。现阶段，血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等血液净化技术已成为了治疗重症有机磷农药中毒的有效手段，可快速清除机体内毒素成分，改善患者临床症状[4-5]。也有学者研究指出，与单一血液净化治疗相比，HP联合CRRT杂合式血液净化治疗重症有机磷农药中毒临床疗效更为显著，可持续、彻底地清除血液中的有毒物质，提高救治成功率[6]。为了进一步观察杂合式血液净化的实际临床效果，该研究方便选取2018年1月—2021年1月该院收治的106例重症有机磷农药中毒患者为研究对象，探讨杂合式血液净化的临床效果及对患者血清炎性因子的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的106例重症有机磷农药中毒患者为研究对象，按照随机数表法分为对照组（n=53）和观察组（n=53）。对照组中男17例，女36例；年龄24～53岁，平均年龄（40.75±5.81）岁；平均BMI（23.71±1.75）kg/m2；急 性 生 理 与 慢 性 健 康 评 分（19.79±3.41）分。观察组中男20例，女33例；年龄22～50岁，平均年龄（39.56±6.03）岁；平均BMI（23.48±1.83）kg/m2； 急 性 生 理 与 慢 性 健 康 评 分（20.04±3.52）分。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究已获得该院伦理委员会的批准。

纳入标准：①有明确的有机磷农药接触史；②符合重症有机磷农药中毒诊断标准[7]；③中毒后，于24 h内急诊入院治疗；④患者和（或）家属对治疗方式知情同意；⑤临床资料齐全。

排除标准：①中毒前患有心脑血管疾病、肝肾功能不全者；②合并严重的内分泌系统疾病者；③存在血液净化禁忌证者；④恶性肿瘤患者；⑤患有免疫系统疾病者；⑥合并急、慢性感染者；⑦年龄＜18岁；⑧妊娠期、哺乳期女性；⑨中止治疗或转院者。

1.2 方法

两组患者入院后均进行常规彻底洗胃，根据中毒情况给予阿托品、碘解磷定治疗，使用20%甘露醇进行导泻，并大量补液、利尿，维持机体酸碱平衡。在此基础上，对照组给予HP治疗：采用JF-800A型血液灌流机进行治疗，于患者股静脉右侧置管建立血管通道，首次肝素用量为1 mg/kg，血流量150～200 mL/min，2～2.5 h/次，根据患者病情确定HP治疗次数，要求治疗间隔时间＞24 h/次。观察组给予杂合式血液净化治疗：首先按照对照组治疗方式进行HP治疗1次，然后串联灌流器和CRRT滤器进行杂合式血液净化治疗，应用高通量聚砜膜透析器选择CVVH模式，血流量150～250 mL/min，置换液流量4 000 mL/h，应用低分子肝素抗凝，用量为4 000 U。后续超滤量根据患者病情、生理量、尿量等情况进行调整，每天治疗时间＞12 h，治疗次数视患者恢复情况确定。

1.3 观察指标

①比较两组患者恢复指标，包括昏迷时间、机械通气时间、胆碱酶恢复时间、总住院时间等。②比较两组患者脏器受损情况。分别在治疗前、治疗24、72 h时采集两组患者空腹状态下静脉血，采用全自动生化分析仪测定谷草转氨酶（AST）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）以及血肌酐（Scr）水平。③比较两组患者血清炎性因子水平。分别在治疗前、治疗24、72 h时采集两组患者空腹状态下静脉血5 mL，以3 000 r/min的条件离心处理10 min，采用酶联免疫吸附试验测定白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，检测过程严格按照试剂盒说明书及实验室质量控制标准进行。④比较两组患者并发症发生情况，包括反跳、肺部感染、多器官功能衰竭、中间综合征、呼吸衰竭等。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恢复指标比较

观察组患者昏迷时间、机械通气时间、胆碱酯酶恢复时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者恢复指标比较[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表1 两组患者恢复指标比较[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

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2.2 两组患者脏器受损情况比较

治疗前，两组患者AST、cTnⅠ、Scr水平较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗24、72 h，两组患者AST、cTnⅠ、Scr水平呈下降趋势，且观察组患者治疗24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者脏器受损情况比较（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

表2 两组患者脏器受损情况比较（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

注：与同组治疗前比较*P＜0.05，与对照组比较#P＜0.05

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2.3 两组患者血清炎性因子水平比较

治疗前，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗24、72 h，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著降低，且观察组患者IL-6、IL-8、TNF-α均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者血清炎性因子水平比较[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

表3 两组患者血清炎性因子水平比较[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

注：与同组治疗前比较*P＜0.05，与对照组比较#P＜0.05

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2.4 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为18.9%（10/53），低于对照组并发症总发生率41.5%（22/53），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients[n（%）]

3 讨论

血液净化技术是清除有机磷农药中毒患者机体内有害物质的重要手段，同时在各种中毒救治中的应用优势逐渐凸显[8]。HP作为临床应用最广泛的治疗急性中毒的有效方式之一，主要是通过吸附作用将毒素、代谢废物清除来达到血液净化的目的[9-10]。在急性有机磷农药中毒的临床共识中也指出，对于急性有机磷农药中毒患者，推荐优先应用HP治疗[11]。近年来，随着血液净化技术的不断发展，诸多学者研究指出，联合应用多种血液净化方式更利于快速、持续地清除血液及组织器官的有毒成分[12-13]。安娜[14]研究表明，与单纯的HP治疗相比，HP联合CRRT治疗有机磷农药中毒患者的救治效果更为显著，可明显减轻早期炎症反应，促进血胆碱酯酶活力恢复。临床认为，HP是利用体外循环固态吸附剂对血液中毒素进行滤过和清除，对大分子毒物的清除效果明显，而CRRT主要清除小分子亲水性毒物。这也是该研究采用HP联合CRRT杂合式血液净化治疗重症有机磷农药中毒的主要原因和依据。

在该研究中，对照组给予HP治疗，观察组给予HP联合CRRT杂合式血液净化治疗。结果显示，观察组患者昏迷时间、机械通气时间、胆碱酯酶恢复时间、总住院时间均显著短于对照组（P＜0.05），提示杂合式血液净化有助于促进重症有机磷农药中毒患者快速康复。李媛媛等[15]研究也指出，HP联合CRRT治疗有机磷中毒患者的昏迷时间（10.1±2.3）h、胆碱酶恢复时间（5.9±1.6）d、总住院时间（220±29）h均短于单纯HP治疗的患者（13.2±2.8）h、（8.4±2.3）d、（266±29）h（P<0.05），与该研究结果一致。研究证实，有机磷中毒的致病机制为有机磷抑制机体内乙酰胆碱酯酶，并且随着毒性因子随着血液循环系统的扩散，可导致肝、心、肾等重要脏器损伤，甚至引起多器官功能衰竭[16]。因此，密切监测患者器官功能损伤状况对评估患者病情具有重要的参考意义。AST、cTnⅠ、Scr水平的变化是监测患者肝功能、心肌细胞、肾功能的有效指标，可有效反映患者脏器功能损伤情况。该研究结果显示，观察组治疗24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于对照组（P＜0.05），提示杂合式血液净化有利于保护患者脏器功能，减轻机体脏器功能受损，这在窦悦等[17]研究中也得以体现。

CRRT是一种体外血液净化治疗技术，通过持续性的对流、超滤、弥散作用清除有毒物质，同时对中毒导致的继发炎性因子也具有吸附和滤过作用[18]。在国内的一项研究中，尹建[19]选取了104例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，随机分组后分别实施常规治疗和杂合式血液净化治疗，结果显示治疗后杂合式血液净化组患者TNF-α[（59.74±6.72）ng/L vs（84.61±8.19）ng/L]、IL-6[（22.83±3.15）ng/L vs（35.92±3.58）ng/L]水平更低（P＜0.05）。该研究结果显示，观察组患者治疗24、72 h的IL-6、IL-8、TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），证实了杂合式血液净化治疗有助于清除血清炎性因子，维持机体内环境平衡，减轻机体炎症反应。从两组患者并发症发生情况也可以看出，观察组并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05），说明杂合式血液净化可有效降低患者并发症的发生，提高救治效果。

综上所述，杂合式血液净化有助于促进有机磷农药中毒患者恢复，减轻机体脏器功能损伤及炎症反应，降低并发症的发生，值得临床应用推广。