影响重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受的相关因素分析

严 思

（琼海市人民医院重症医学科，海南 琼海 571400）

重症急性胰腺炎是一种严重的高分解代谢性疾病，会导致脂肪、蛋白质大量分解及糖异生活动异常增加，导致患者在病变早期易发生免疫功能低下和营养不良。肠内营养可通过改善肠道屏障功能，减少菌群位移，通过促进胃肠道激素分泌，改善肠道功能和营养状况，但重症急性胰腺炎因胰液大量外渗、毒素入血，造成患者机体多个脏器功能受损，当肠胃功能发生障碍时，则会出现肠内营养喂养不耐受，不仅影响患者肠内营养摄入量，还会导致患者发生胃潴留、腹泻、腹胀、肠梗阻等肠胃道症状，从而导致肠内营养暂停或中止，影响患者恢复[1-2]。因此，本研究旨在探讨影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2021年3月琼海市人民医院收治的305例重症急性胰腺炎患者的临床资料，所有患者均接受肠内营养支持，根据患者是否出现肠内营养喂养不耐受分为耐受组（180例）和非耐受组（125例）。诊断标准：参照《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见》[3]中关于重症急性胰腺炎的诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准符合者；经腹部增强CT和B超检查确诊者；未行手术治疗者；病例资料完整者等。排除标准：既往有慢性脏器功能障碍者；自身免疫性、创伤性、爆发性、妊娠性重症急性胰腺炎者；伴有肠道肿瘤、肠梗阻或其他原因导致的腹泻性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会审核并批准。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予补液、调节水和电解质平衡等对症治疗，并给予抗感染和胃肠减压处理。以X线检查确定鼻饲管位置，插入鼻饲管，通过鼻饲管以40～60 mL/h速率给予500 mL等渗盐水，使肠道适应，次日匀速给予肠内营养混悬液（TPF）[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284，规格：1 kcal/mL]（1 kcal=4.186 kJ）治疗，根据Harris-Benedict公式[4]计算每日所需能量值，部分患者可以静脉滴注丙氨酰谷氨酰胺注射液（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H20044885，规格：100 mL∶20 g），剂量为0.1 g/（kg·d）。待患者病情稳定后，则逐渐减少肠内营养。肠内营养喂养不耐受判断标准：肠内营养过程中发生腹泻、腹胀导致肠内营养暂停或终止，使患者72 h内无法达到83.68 kJ/（kg·d）的目标能量，或出现便秘（肠内营养实施过程中连续3 d未自行排便）[5]。

1.3 观察指标 ①对患者发生肠内营养喂养不耐受的因素进行单因素分析，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、是否长期饮酒、是否合并胆道疾病、是否合并高脂血症、腹内压水平、禁食时间、营养配方（是否添加可溶性纤维）、血糖水平、是否合并高血压、血清白蛋白（ALB）水平（采集所有患者空腹静脉血2 mL，以3 000 r/min转速离心15 min后，取血清，采用全自动生化分析仪进行检测）、是否合并低钾血症、是否使用制酸剂、是否使用镇静剂、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[6]评分（最高分71分，分值越高表明患者病情越严重）、中心静脉压（CVP）水平（采用多功能监护仪进行检测）、是否出现肠鸣音、是否接受血液净化治疗、是否接受机械通气治疗等。②采用多因素Logistic回归分析筛选重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的独立危险因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 非耐受组腹内压水平＞20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、禁食时间＞72 h、血糖水平＞11.1 mmol/L、血清ALB水平≤ 25 g/L、使用镇静剂、APACHEⅡ评分＞20分、CVP水平＞11 cmH2O、接受机械通气治疗的患者占比均显著高于耐受组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的单因素分析

续表1

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析，结果显示，腹内压水平＞20 cmH2O、禁食时间＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ评分＞20分均为影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的危险因素，差异均有统计学意义（OR= 3.550、5.202、6.334、4.336，均P＜0.05），见表 2。

表2 影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的多因素Logistic回归分析

3 讨论

重症急性胰腺炎由于疼痛刺激和急性炎症反应使机体持续处于高分解代谢状态，导致机体出现持续负氮平衡状态，发生严重营养不良。肠内营养治疗是改善患者营养状态的重要手段，营养直接经肠道吸收利用，更加符合人体生理特点，且操作方便、经济效益高[7]。但重症急性胰腺炎患者全身炎症反应重，肠胃道功能受损严重，在接受肠内营养支持后，极易出现无法耐受的情况，出现腹泻、腹胀、便秘等症状，影响治疗效果。因此，了解影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的相关因素，对减少患者营养喂养不耐受情况、促进患者恢复具有重要意义。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，腹内压水平＞20 cmH2O、禁食时间＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ评分＞20分均为影响重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的危险因素。分析其原因可能为，由于重症急性胰腺炎患者在胰液外渗影响下，易伴有腹腔积液和积气，从而引起腹内压水平升高，肠道血流灌注减少，胃肠道绒毛萎缩、断裂，黏膜糜烂出血，导致肠胃道功能下降，无法吸收营养液[8]。输注速率与腹内压具有相关性，输注速率越快，患者腹内压升高越明显，因此，临床中应通过规范化操作，及时、准确监测重症急性胰腺炎患者的腹内压水平，并及时调整肠内营养输注速率与浓度，低速递增输注营养液，从而减少对肠道黏膜和血管的冲击，且延长输液时间，给予机体适应时间，进而降低腹内压升高的风险，减少肠内营养不耐受的现象。重症急性胰腺炎患者可通过禁食使胰腺得到充分休息，进而减少胰液释放。但伴随禁食时间延长，肠道因长期缺乏有效刺激而处于休眠状态，肠道黏膜壁变薄，修复能力减弱，难以维持肠道菌群稳定，肠内营养不耐受风险增加。因此，对于行肠内营养的重症急性胰腺炎患者，可在肠内营养液中适当添加可溶性膳食纤维，膳食纤维在肠道内产生的发酵物质能够促进胃肠蠕动，使肠道菌群保持稳态，促进肠道功能恢复至正常水平。血糖水平升高，可导致患者胃动力紊乱，幽门螺杆菌活动增强，从而引起胃排空阻力升高、十二指肠舒缩不协调、胃排空延迟，同时可降低胃肠收缩能力，削弱肠道功能，发生肠内营养喂养不耐受[9]。因此临床治疗前应检测患者血糖水平，若存在异常，及时给予对症治疗，确保血糖水平相对稳定后再实施肠内营养支持。血清ALB水平低可引发低蛋白血症，进一步导致组织胶体渗透压降低，通透性增加，肠道黏膜水肿严重，此时为患者提供肠内营养，可增加组织液渗出，从而增加肠内营养喂养不耐受风险。重症急性胰腺炎患者入院后，应对其白蛋白水平进行检测，针对合并低蛋白血症者应早期纠正，可输注人血白蛋白以促进蛋白水平恢复，减少肠内营养喂养不耐受的发生。使用镇静剂、接受机械通气治疗、APACHEⅡ评分高则表明患者机体创伤应激严重，其胃肠道功能受损严重，肠内的溶解酶、胃酸等杀菌物质减少，肠内致病菌数量增加，肠胃道营养耐受性降低[10]。因此临床治疗中，应对重症急性胰腺炎患者早期行APACHEⅡ评分评估，并及时予以干预措施，控制炎症反应，延缓病情进展，提高其肠内营养耐受性。

综上，腹内压水平＞20 cmH2O、禁食时间＞72 h、血清ALB水平≤ 25 g/L、APACHEⅡ评分＞20分均为重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受的危险因素，临床上可通过加强对以上因素的筛查与干预，降低肠内营养不耐受风险，提高治疗效果，改善预后。