潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛对产妇的临床研究

魏 琳

（成都西区安琪儿妇产医院麻醉科，四川 成都 610036）

产痛是产妇在分娩时伴随的生理剧痛，疼痛程度较为强烈，对产妇的身心损耗程度极大，情况严重者甚至会造成难产。随着临床医学的发展与进步，无痛分娩技术逐渐成熟，可帮助产妇减轻对分娩的恐惧感，提高分娩成功率，预防不良妊娠结局。椎管内阻滞麻醉是当下临床上常用的分娩镇痛方式之一，具有安全、有效及可靠等特点，但临床医师普遍于第一产程的活跃期（宫口扩张在3 cm及以上时）才实施麻醉支持，导致产妇在此之前便已经受长期疼痛折磨，使产妇产生焦虑、恐惧等不良情绪，极不利于分娩。第一产程的潜伏期是指产妇宫口扩张在1～2 cm时，在此阶段给予产妇椎管内阻滞麻醉，可减少产妇体内儿茶酚的分泌，促进子宫处于松弛阶段，可合理缩短产程时间，减轻产程疼痛，有效提高分娩成功率[1]。基于此，本研究旨在探究潜伏期行椎管内阻滞麻醉分娩镇痛对产妇分娩方式、临床指标、不良情绪、血流动力学、应激反应及新生儿预后的影响，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成都西区安琪儿妇产医院2019年10月至2020年12月收治的68例产妇，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各34例。对照组产妇年龄23～37岁，平均（27.30±3.40）岁；孕周39～40周，平均（39.50±0.30）周；初产妇22例，经产妇12例。观察组产妇年龄22～38岁，平均（27.50±3.80）岁；孕周39～40周，平均（39.40±0.10）周；初产妇24例，经产妇10例。两组产妇一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《妇产科学》[2]中关于妊娠的诊断标准者；会阴发育良好，可自行选择分娩方式者；自然受孕者；单胎妊娠者。排除标准：合并有妊娠期并发症者；多次分娩，伴有产后出血经历者；有剖宫产经历者；重大血液疾病者。本研究经院内医学伦理委员会批准，且产妇及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组产妇均给予常规营养支持，并监测血压、心率等生命体征，准备完毕后，给予产妇椎管内阻滞麻醉分娩镇痛。对照组产妇于活跃期进行镇痛：即在宫口开大3 cm及以上时给予麻醉支持。观察组产妇于潜伏期进行镇痛：即在宫口扩张至1～2 cm时，给予麻醉支持。所有产妇均给予左侧卧体位开放静脉通道，在分娩中密切关注产妇生命体征变化，麻醉前静脉滴注500 mL乳酸钠格林注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 mL/袋），并注入1%的盐酸利多卡因注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，规格：5 mL∶0.1 g）5 mL，观察5 min后，若无异常，于腰椎L2～3间隙实施麻醉穿刺，向蛛网膜下腔注入0.1%～0.125%的注射用盐酸罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325，规格：75 mg/支）15 mL+注射用盐酸瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格：1 mg/支）10 mL。根据产妇自身情况应用不同剂量，背景剂量为6～8 mL/h，将阻滞麻醉平面控制在T10以下，10 min后连接自控镇痛泵，镇痛泵内药物为0.1%的罗哌卡因和0.5 μg/mL瑞芬太尼混合液，以10 mL/h的速度持续不间断注入，直至分娩结束。

1.3 观察指标 ①分娩方式。观察并记录两组产妇顺产、阴道助产、剖宫产情况。②产妇临床指标与新生儿阿氏评分（Apgar评分）。比较两组产妇第一、二产程时间，产后2 h出血量；采用视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[3]评估两组产妇镇痛后5 min疼痛情况，总分10分，分数越高，产妇疼痛感越强烈；采用Apgar评分[4]评价新生儿出生后5 min情况，满分10分，其中分数低于4分为严重窒息，4～6分为中、轻度窒息，7分及以上无窒息。③焦虑情绪评分。采用焦虑自评量表（SAS）[5]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分[6]评估两组产妇镇痛前、镇痛后30 min的焦虑情绪，其中SAS评分包括20项，每项评分为1～4分，分数越高产妇焦虑情绪越严重；HAMA评分包括14项，每项评分为0～4分，总分＜7分为无焦虑症状；7～20分为轻度焦虑；21～28分为中度焦虑； ≥ 29分为重度焦虑。④血流动力学指标。采用血压分析仪检测两组产妇镇痛前与镇痛后30 min收缩压、舒张压及心率变化。⑤应激指标。采集两组产妇镇痛前与镇痛后30 min空腹外周静脉血5 mL，抗凝处理，以3 000 r/min的转速离心10 min，取血浆，采用全自动血气分析仪检测血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（ADR）水平；另采集产妇静脉血3 mL，以3 500 r/min的转速离心10 min，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清超敏-C反应蛋白（hs-CRP）水平。⑥产妇并发症。分娩后48 h产妇并发症，包括抑郁、出血、休克。⑦新生儿并发症。分娩后48 h统计两组新生儿发热、黄疸、窒息等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)、[例(%)]表示，两组间比较分别采用t、χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 观察组产妇顺产占比显著高于对照组，剖宫产占比显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组产妇阴道助产占比经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇分娩方式比较[例(%)]

2.2 产妇临床指标与新生儿Apgar评分 观察组产妇第一、二产程时间均显著短于对照组，产后2 h出血量显著少于对照组，镇痛后5 min VAS评分显著低于对照组，出生后5 min Apgar评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇临床指标与新生儿Apgar评分比较(±s)

表2 两组产妇临床指标与新生儿Apgar评分比较(±s)

注：VAS：视觉模拟疼痛量表；Apgar评分：阿氏评分。

组别 例数 第一产程时间(min) 第二产程时间(min) 产后2 h出血量(mL) 镇痛后5 min VAS评分(分)出生后5 min Apgar评分(分)对照组 34 570.74±112.36 75.74±12.36 227.82±22.91 7.35±2.85 8.42±0.22观察组 34 460.92±100.27 60.92±10.27 154.72±18.65 5.07±0.62 9.55±0.87 t值 4.252 5.377 14.429 4.056 7.342 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 焦虑情绪评分 与镇痛前比，镇痛后30 min两组产妇SAS、HAMA评分均显著降低，且观察组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇焦虑情绪状态评分比较(±s,分)

表3 两组产妇焦虑情绪状态评分比较(±s,分)

注：与镇痛前比，*P＜0.05。SAS：焦虑自评量表；HAMA：汉密尔顿焦虑量表。

组别 例数 SAS评分 HAMA评分镇痛前 镇痛后30 min 镇痛前 镇痛后30 min对照组 34 55.24±5.20 35.24±3.19* 36.36±5.17 15.38±3.19*观察组 34 54.97±5.02 30.97±2.32* 35.80±5.32 8.09±1.66*t值 0.218 6.312 0.440 111.821 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血流动力学指标 与镇痛前比，镇痛后30 min两组产妇收缩压、舒张压、心率均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表4 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：与镇痛前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 心率(次/min)镇痛前 镇痛后30 min 镇痛前 镇痛后30 min 镇痛前 镇痛后30 min对照组 34 145.42±12.45 138.95±7.22* 103.05±6.16 90.24±6.15* 107.74±20.64 100.22±7.65*观察组 34 144.57±12.25 126.23±5.65* 103.06±6.26 78.86±5.17* 107.67±20.24 78.27±5.54*t值 0.284 8.090 0.007 8.259 0.014 5.443 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 应激指标 与镇痛前比，镇痛后30 min两组产妇血浆Cor、ADR，血清hs-CRP水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组产妇应激指标比较(±s, ng/mL)

表5 两组产妇应激指标比较(±s, ng/mL)

注：与镇痛前比，*P＜0.05。Cor：皮质醇；ADR：肾上腺素；hs-CRP：超敏-C反应蛋白。

组别 例数 Cor ADR hs-CRP镇痛前 镇痛后30 min 镇痛前 镇痛后30 min 镇痛前 镇痛后30 min对照组 34 124.52±20.28 152.48±22.12* 73.50±7.85 93.19±9.59* 20.21±7.38 32.52±4.65*观察组 34 124.54±20.32 132.35±24.26* 73.42±7.77 84.26±8.00* 20.35±6.83 28.19±2.48*t值 0.002 6.044 0.042 4.169 0.080 4.791 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.6 产妇与新生儿并发症 分娩后48 h，对照组产妇产后抑郁3例、产后出血3例、休克2例，并发症总发生率为23.53%（8/34）；观察组产妇出血1例，并发症总发生率2.94%（1/34），观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.610，P＜0.05）。分娩后48 h，对照组新生儿出现3例发热、2例病理性黄疸、2例新生儿窒息，并发症总发生率为20.59%（7/34）；观察组新生儿无并发症发生（0/34），观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.733，P＜0.05）。

3 讨论

分娩属于长时间的生理应激过程，而长时间的疼痛会加重产妇的身心负担，容易诱发焦虑、恐慌等负面情绪，而机体神经系统和内分泌系统受情绪、环境及心理等刺激因素的影响而出现异常，诱发产妇交感神经系统兴奋，使子宫收缩发生不协调，减慢宫口扩张速度，导致胎儿无法顺利娩出，最终造成难产，危及母婴健康。

随着临床医学的快速发展和进步，临床上为减轻产妇的分娩疼痛，通常会倡议产妇在分娩过程中接受无痛分娩，所谓无痛分娩即采用镇痛药物来缓解产妇的分娩疼痛，是现代分娩过程中的重要镇痛方式。临床上常用的麻醉镇痛法包括呼吸法、安慰法等非药物疗法和椎管内阻滞麻醉法等药物镇痛法。其中以椎管内阻滞麻醉法最为安全有效，该麻醉方式是通过将麻醉性药物注入椎管腔隙内，以此阻滞脊神经传导功能，抑制神经兴奋[7]。但由于临床医师普遍于第一产程活跃期才给予麻醉支持，导致产妇在此之前已经忍受了很长时间的疼痛，因而诱发焦虑和恐惧等不良情绪，可对分娩造成不利影响[8]。椎管阻滞麻醉法操作简单、安全易行，同时在第一产程的潜伏期给药，能够合理缓解产妇分娩期间的痛苦，有助于减轻其对分娩的恐惧感、焦虑感等，可避免因负面情绪影响子宫和胎盘的开合频率与血流量，在产妇情绪得到控制后，机体的舒张压、收缩压及心率也均趋向于稳定，能够大大减少分娩期间的并发症发生。本研究结果显示，观察组产妇镇痛后5 min VAS评分显著低于对照组，新生儿出生后5 min Apgar评分显著高于对照组；镇痛后30 min观察组产妇SAS、HAMA评分及收缩压、舒张压、心率均显著低于对照组，提示潜伏期实施椎管内阻滞麻醉分娩镇痛，可减轻产程疼痛，维持分娩期间生命体征平稳，调节产妇焦虑情绪。

同时椎管阻滞麻醉法可为后续产妇的分娩保留足够的体力，使其有充分的精力和耐力完成后续的产程，缩短了产程整体时间，合理避免了产妇因疼痛或体力不足而导致难产发生，间接降低了剖宫产发生率，提高了自然分娩率，使分娩过程顺利完成，也降低了新生儿窘迫和窒息等不良妊娠结局的发生率[9-10]。本研究结果显示，观察组产妇顺产率显著高于对照组，剖宫产率显著低于对照组；观察组产妇第一、二产程时间均显著短于对照组，产后2 h出血量显著少于对照组，提示潜伏期实施椎管内阻滞麻醉分娩镇痛，可缩短产妇产程时间，减少产后出血量，提高顺产率。

产妇在长时间的分娩过程中可出现剧烈的生理产痛，麻醉虽然能阻断子宫的感觉神经，发挥镇痛作用，但麻醉刺激也会对产妇的生命体征造成影响，同时加剧应激刺激，导致血清hs-CRP、血浆Cor、ADR等应激指标水平的升高，继而使机体内出现神经交感异常兴奋现象，可延长分娩时间，危及母婴安全[11]。本研究结果还显示，镇痛后30 min观察组产妇血浆Cor、ADR及血清hs-CRP水平均显著低于对照组，分娩后48 h观察组产妇、新生儿分娩后并发症总发生率均显著低于对照组，提示潜伏期实施椎管内阻滞麻醉分娩镇痛，可减轻应激反应，安全性高。分析原因在于，于潜伏期实施椎管内阻滞麻醉分娩镇痛，可快速抑制痛觉传导，对各神经中枢系统负面影响少，麻醉生效时间快，可减轻产妇在潜伏期的各种应激反应，稳定产妇心理状态，提高分娩效率，安全性高[12-13]。

综上，潜伏期实施椎管内阻滞麻醉分娩镇痛，可合理缩短产妇产程时间，缓解产程疼痛，减轻血流动力学、应激反应指标，改善母婴结局，且安全性较高，值得临床推广。