液基薄层细胞学检查和高危型人乳头瘤病毒检测在宫颈癌与癌前病变临床筛查中的应用

张秀玲，黄 楠

（1.北京市朝阳区来广营社区卫生服务中心妇科，北京 100012；2.中国中医科学院望京医院妇科，北京 100102）

宫颈癌是目前临床中比较常见的妇科肿瘤，其病程往往可持续10～15年，且恶性程度较高，预后不理想，对患者的生命健康存在极大的威胁。因此，在临床上针对宫颈癌与癌前病变采取有效的筛查措施，对提高疾病检出率具有重要意义。病理活检的意义即将病变组织取出来，做病理检查，最终确定病变的性质，其准确率较高，所以常作为宫颈癌与癌前病变临床筛查的金标准[1]。液基薄层细胞学检查（TCT）是目前临床最基础的一种宫颈癌细胞学检查技术，采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行国际通行的TBS细胞学分类诊断，对宫颈癌细胞的检出率较高，同时还能发现部分癌前病变 ，但涂片时，可能因血液、炎症组织的影响导致浑浊，影响检测结果[2]。人乳头瘤病毒（HPV）感染是临床公认的宫颈癌前病变向宫颈癌进展的危险因素，且高危型HPV（HR-HPV）在诊断宫颈癌与癌前病变中的特异度较高，因此HR-HPV检查对宫颈癌与癌前病变的早期筛查具有一定的临床意义[3]。基于此，本研究旨在探究在宫颈癌与癌前病变的临床筛查中，应用TCT和HR-HPV检测的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月至2020年7月于北京市朝阳区来广营社区卫生服务中心接受TCT与HR-HPV检查的200例疑似宫颈癌与癌前病变患者的临床资料。纳入患者年龄26～45岁，平均（38.15±3.28）岁；孕次1～3次，平均（1.55±0.17）次；性生活过早11例，长期吸烟9例，有多个性伴侣患者35例。所有患者均接受TCT、HR-HPV及病理检查，以病理学检查结果为金标准。纳入标准：有1年以上性生活史者；均有程度不同的接触性出血、白带异味、阴道异常出血、白带增多、外因瘙痒，以及下腹部疼痛等临床表现者等。排除标准：妊娠及哺乳期女性；合并急性生殖道炎症者；既往有宫颈或子宫手术史者；合并严重免疫系统疾病者；临床资料有缺失者等。本研究经北京市朝阳区来广营社区卫生服务中心医学伦理委员会审核批准。

1.2 检验方法 检查前叮嘱患者不能进行性生活，同时也不能应用阴道药物，不能进行外阴清洗，检查时避开月经期。

1.2.1 TCT检测 采用宫颈刷在宫颈口顺时针转动3～5圈，收集宫颈鳞柱交界处脱落细胞，然后将刷头直接放入装有细胞保存液的收集瓶中，均匀摇动收集瓶保证采集的细胞与保存液充分结合，而后进行实验室送检，使用全自动细胞检测仪将样本分散并过滤，以减少血液、黏液及炎症组织的残留，然后制成薄层涂片，置于显微镜下观察。按照2001年国际癌症协会推荐的子宫颈细胞学Bethesda报告系统（TBS）分级诊断标准进行阅片[4]，诊断结果分为：正常、炎症、不典型鳞状上皮细胞- 无明确意义（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）、非典型鳞状上皮细胞- 不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）、低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma antigen，SCC）。

1.2.2 HR-HPV检查 指导患者躺在采集床上，采用宫颈刷在患者的宫颈口、黏膜交界处进行采集，需逆时针旋转3周，并停留10 s，然后将采集刷放置在专用溶液中，随后使用流式荧光杂交法进行检测，需检测共计17种 HPV 高危亚型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82 型）。采用二代杂交捕获基因杂交信号放大系统进行检测，底物通过碱性磷酸酶发光，通过光的强弱明确碱性磷酸酶的水平，继而测定出RNA-DNA杂交体的水平，以RLU为相对光单位，CO为标准阳性对照的相对光单位，HPV阳性标准为RLU/CO ≥ 1[5]。

1.2.3 病理活检 通过阴道镜对患者的疑似病变处取样进行活检。检测方式如下：对患者宫颈分泌物进行擦拭，判断是否有多种可疑阳性位置存在，后经数码电子阴道镜指引，使用活检钳在多个病变位置取样，于3、6、9、12点方向进行取点，将采集组织标本置于10%的中性缓冲甲醇溶液中进行固定、制片，在显微镜下行组织学诊断，按照世界卫生组织分类标准判定，可分为炎性改变、宫颈上皮内瘤病变Ⅰ级（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅰ，CINⅠ）、宫颈上皮内瘤病变Ⅱ级（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ，CINⅡ）、宫颈上皮内瘤病变Ⅲ级（cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅲ，CIN Ⅲ）、宫颈癌。在组织病理学诊断中，CINⅠ级以上病变即为阳性[4]。联合检测时，TCT或HR-HPV检测其中一项为阳性，即可认定最终结果为阳性。

1.3 观察指标 ①以病理活检结果为金标准，分析TCT、HR-HPV单独与联合检测对宫颈癌与癌前病变诊断的符合率。②对比TCT、HR-HPV检测单独与联合检测对宫颈癌的诊断效能。敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%，阴性预测值=真阴性例数/（假阴性例数+真阴性例数）×100%。诊断符合率=（真阳例数+真阴性例数） / 总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析处理数据，计数资料以[例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT与病理活检检测结果 以病理活检结果为金标准，阳性40例，阴性160例，阳性检出率为20.00%（40/200）；TCT检测阳性56例，阳性检出率为28.00%（56/200），其中ASCH 18例、LSIL 18例、HSIL及SCC 20例；TCT检测对宫颈癌与癌前病变诊断的符合率为82.00%（164/200），见表 1。

表1 TCT检测与病理活检检测结果比较(例)

2.2 HR-HPV与病理活检检测结果 HR-HPV检测阳性50例，阳性检出率为25.00%（50/200），HR-HPV检测对宫颈癌与癌前病变诊断的符合率为88.00%（176/200），见表2

表2 HR-HPV检测与病理组织检测结果比较(例)

2.3 联合检测与病理活检检测结果 TCT与HR-HPV联合检测阳性50例，阳性检出率为25.00%（50/200），TCT联合HR-HPV检测对宫颈癌与癌前病变诊断的符合率为95.00%（190/200），见表3。TCT联合HR-HPV检测、HR-HPV检测的阳性检出率均低于TCT检测，但差异均无统计学意义（χ2= 0.462、0.462，均P＞0.05）；TCT 联合HR-HPV检测的诊断符合率显著高于TCT检测、HR-HPV检测，差异均有统计学意义（χ2= 16.605、6.300，均P＜0.05）。

表3 TCT联合HR-HPV检测与病理活检检测结果比较(例)

2.4 诊断效能 TCT联合HR-HPV检测对宫颈癌与癌前病变的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均显著高于TCT检测；敏感度、阴性预测值均显著高于HR-HPV检测，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。TCT检测与HR-HPV检测各项诊断效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两种检测方式单独与联合检测的诊断效能(%)

3 讨论

宫颈癌是一种比较常见的妇科恶性肿瘤，早期阶段没有明显的临床症状，很多患者在确诊时已经处于中晚期阶段，很容易错过最佳治疗时机，因此女性定期进行妇科疾病筛查十分重要[6]。病理活检是现阶段临床针对宫颈癌与癌前病变诊断的金标准，通过阴道镜可放大宫颈病变区倍数，以更清晰、直观地发现微小病灶细节，随后进行定点活检，诊断结果更加准确，但阴道镜检查为有创检查，且并非每一项细胞学检查为阳性者均需要做阴道镜检查[7-8]。HPV分型检测与TCT筛查是目前临床最常见的宫颈癌与癌前病变的筛查方式，其操作简便，且成本并不昂贵，因此应用频率较高。

宫颈脱落细胞学检测是一种宫颈病变筛查最早应用的方式，随着临床诊断技术的不断提高，TCT技术逐渐代替了宫颈脱落细胞学检测方式，TCT检测原理主要是根据脱落细胞的细胞核形态判断是否具有宫颈癌变症状[9]；TCT检测不仅可以在直视下获得宫颈鳞柱交界处和宫颈管的细胞，还可以利用清晰的单细胞薄层涂片完成检查，可减少因涂层模糊造成的漏诊和误诊现象，但TCT检测会受到取样过程与病理医师检测技术水平的影响，导致出现细胞重叠、有效细胞较少等情况，整体检测灵敏度和准确度尚不理想，尤其对于癌前病变的检测中误诊率与漏诊率相对较高[10-11]。

HPV为DNA病毒，主要在宫颈上皮内的基底细胞潜伏，并引起宫颈细胞发生病变，HR-HPV持续性感染与宫颈癌的发生关系密切，其感染后至疾病发生通常要经过感染期、症状期、肿瘤期，且随着宫颈病变恶性程度的升高，HR-HPV的感染率也随之升高，因此HR-HPV检测也已经成为宫颈病与癌前病变早期筛查的重要手段之一[12]。HR-HPV检测能够判断患者是否感染HPV病毒，准确地排除反应性病变，提高宫颈病变的检出率，且这种检测方法简单易行、无创，易被广大患者所接受，但是该检测方法也存在一定的不足之处，其虽可检测到HR-HPV的存在，但在感染初期，部分患者无细胞组织学改变，因此导致诊断结果存在一定的漏诊率[13]；且多项报道显示，HR-HPV检测对宫颈癌与癌前病变的诊断灵敏度较高，而特异度与准确度较TCT检测明显降低[14-15]。本研究中，TCT、HR-HPV单独与联合检测对宫颈癌与癌前病变的诊断符合率逐渐升高，且联合检测显著高于单独检测；此外，TCT联合HRHPV检测对宫颈癌与癌前病变的诊断敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均显著高于TCT检测；敏感度、阴性预测值均显著高于HR-HPV检测，提示TCT与HR-HPV联合检测对宫颈癌与癌前病变的诊断符合率最高，能够提高对宫颈癌与癌前病变的诊断价值。

综上，HR-HPV与TCT检测筛查能提高宫颈癌、癌前病变的诊断准确率，为临床诊治提供有效参考依据，值得临床推广应用。