经皮肾镜取石术和肾实质切开取石术治疗肾结石的临床疗效

陈 然，潘晓明，田 慷

（乐昌市人民医院普外科，广东 韶关 512200）

肾结石是发生于肾盂、肾盏与输尿管连接部位的结石，其临床表现为肾绞痛、血尿、肾积水等症状，该疾病的发生与尿路感染、机体代谢异常、不良饮食习惯等有关，通常男性患者偏多。目前，手术碎石取石仍是临床治疗的主要方法，但可供选择的术式较多，不同手术方法在疗效上存在一定差异。以往临床多采用体外冲击波碎石术（ESWL）治疗肾结石，但该手术对肾脏损伤大，结石残留率高，易引起石街形成，整体效果并不理想[1]。肾实质切开取石术是治疗肾结石的常用方案，取石效果肯定，但存在对肾实质创伤大、术后并发症多等缺点[2]。近年来，经皮肾镜取石术在肾结石的治疗中被广泛应用，其采用微创碎石技术，通过肾镜进入肾内并利用激光进行碎石，切口小，术后恢复快，且具有可重复性的优势，若有结石残留，可重复操作，大大提高了结石清除率[3]。基于此，本研究旨在探讨经皮肾镜取石术和肾实质切开取石术治疗肾结石的临床疗效及对患者肾功能、应激指标、并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年1月至2021年6月乐昌市人民医院收治的116例肾结石患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各58例。对照组患者中男性32例，女性26例；年龄27～70岁，平均（41.82±8.16）岁；病程1～9年，平均（4.93±2.05）年；单发结石20例，多发结石38例。观察组患者中男性30例，女性28例；年龄25～68岁，平均（41.28±8.44）岁；病程1～8年，平均（4.57±1.89）年；单发结石19例，多发结石39例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《泌尿系结石（第2版）》[4]中关于肾结石的诊断标准者；经B超、腹部平片（KUB）、CT等检查确诊为肾结石者；年龄25～70岁者等。排除标准：肾功能不全者；严重泌尿系统感染者；既往有肾脏手术史者；严重心、肺功能不全者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者实施肾实质切开取石术，气管插管进行全身麻醉，患者取侧卧位，腰桥抬高，于第11～12肋间作一斜切口，游离肾盂、上段输尿管、肾蒂，阻断肾蒂血管，暴露肾门后侧，在肾盂至下肾盏处无血管区作一4.5 cm弧形切口，寻找并取出结石，术中间断开放血管阻断钳，防止肾脏缺血性损伤；冲洗肾盏、肾盂，冲净小结石，用可吸收缝线“8”字形缝合肾实质，行肾盏成形术，留置双J管与肾造瘘管，间断缝合肾盂、肾盏、肾实质切口，留置导尿管。观察组患者行经皮肾镜取石术，行全身麻醉后取膀胱截石位，使用F6树脂导管经患侧输尿管逆行插入肾盂，注入0.9%氯化钠溶液，形成人工肾积水，固定置管后改为俯卧位；在B超引导下，于第11～12肋间选取穿刺点，肾穿刺针经肾实质刺入集合系统，退出针芯后可见尿液流出，视为穿刺成功；经针鞘插入斑马导丝，置入F16套管，完成工作通道的建立；置入肾镜，利用钬激光光纤碎石，使用脉冲液压灌注泵将结石冲出体外，较大结石用结石钳取出。术后留置F6双J管、导尿管及肾造瘘管。两组患者术后均进行常规抗感染治疗3 d，并随访3个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]进行疗效判定，治愈：临床症状完全消失，复查KUB显示结石完全清除或残留结石直径≤ 4 mm；显效：临床症状基本消失，复查KUB显示结石清除率≥ 75%；有效：临床症状有所减轻，复查KUB显示结石清除率50%～74%；无效：临床症状未见改善，甚至加重，复查KUB显示结石清除率＜50%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②手术指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、肾造瘘留管时间、住院时间。③应激指标。于术前、术后1 d采集两组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min取血清，采用酶联免疫吸附实验法测定血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子-1（Kim-1）水平。④肾功能指标。分别采集两组患者术前、术后3个月空腹静脉血3 mL，血清制备方法同③，采用全自动生化分析仪检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（BUA）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平。⑤并发症。统计两组患者切口感染、肾盂损伤、漏尿、尿血等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[例(%)]、(±s)表示，分别行χ2、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组患者临床总有效率为98.28%，高于对照组的86.21%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 手术指标 观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、术后下床活动时间、肾造瘘留管时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较(±s)

表2 两组患者手术指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后下床活动时间(d) 肾造瘘留管时间(d) 住院时间(d)对照组 58 121.64±34.33 124.76±21.08 5.53±1.77 15.06±2.48 16.15±5.76观察组 58 62.43±8.95 81.67±15.49 3.12±1.26 8.12±1.27 9.43±3.62 t值 12.710 12.545 8.448 18.969 7.523 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 应激指标 与术前比，术后1 d两组患者ACTH、NE、NGAL、Kim-1水平均升高，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者应激指标比较(±s)

表3 两组患者应激指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。ACTH：促肾上腺皮质激素；NE：去甲肾上腺素；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；Kim-1：肾损伤分子-1。

组别 例数 ACTH(ng/L) NE(ng/L) NGAL(μg/L) Kim-1(ng/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d对照组 58 25.82±3.73 53.63±6.21* 204.31±21.76 302.78±33.65* 3.52±0.71 4.98±0.86* 78.92±17.03* 98.12±22.51*观察组 58 25.75±3.64 35.74±4.67* 203.84±21.69 239.81±25.45* 3.49±0.68 4.29±0.70* 78.56±16.85*88.97±19.94*t值 0.102 17.535 0.117 11.367 0.232 4.739 0.114 2.317 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 肾功能指标 与术前比，术后3个月两组患者血清BUN、Scr、BUA、β2-MG水平均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肾功能指标比较(±s)

表4 两组患者肾功能指标比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐；BUA：血尿酸；β2-MG：β2-微球蛋白。

组别 例数 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) BUA(μmol/L) β2-MG(ng/L)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 58 11.43±1.08 8.85±1.24* 187.04±44.93 144.14±26.78*482.16±47.19 251.95±34.13* 3.46±0.63 2.42±0.82*观察组 58 11.39±1.15 7.31±1.29* 186.73±45.21 128.57±39.26*481.84±46.97 198.47±42.56* 3.34±0.58 2.02±0.15*t值 0.193 6.555 0.037 2.495 0.037 7.466 1.067 3.654 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并发症 观察组患者并发症总发生率为3.45%，低于对照组的27.59%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

肾结石是泌尿系统的常见病，在致病因素的作用下，尿液中晶体物质浓度升高，呈现饱和状态后析出结晶，在肾脏中异常聚集形成结石，长期发展可损伤肾功能，甚至发生肾衰竭而危及患者生命[6]。肾实质切开取石术具有手术视野清晰，操作空间大，可在直视下取石，手术操作更为便利、简便，但该术式的劣势也较为明显，对机体的创伤大，需要在肾实质上作切口，对肾组织结构造成损伤，术后肾功能恢复速度慢，且容易引发其他并发症；另外，若发生结石残留，患者常无法承受二次手术的损伤，因此该术式在临床的开展明显受限[7]。

经皮肾镜取石术无需在体表作大切口，利用B超穿刺并建立工作通道，通过钬激光碎石，明显减轻了手术创伤，减少了对肾实质的损伤，对肾功能有一定的保护作用；另外，若术后发现有结石残留，可二次进镜取石，能够达到较好的治疗效果[8]。本研究结果显示，观察组患者临床总有效率高于对照组，出血量少于对照组，手术时间、术后下床活动时间、肾造瘘留管时间、住院时间均短于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示经皮肾镜取石术治疗肾结石可提高临床疗效，创伤小，术后恢复快，且安全性较高。

BUN、Scr均可反映机体肾小球滤过率，当患者肾功能受损时，肾小球滤过功能障碍，其浓度异常升高；BUA是临床评价肾功能的常用指标，其水平升高可影响细胞的正常功能；β2-MG经肾小球滤过，肾小管吸收、分解，其水平升高则表明肾小球功能受损[9-10]。经皮肾镜取石术可从多角度观察手术情况，能够及时做出准确的判断，并进行治疗，最大程度地降低手术的风险；另外，进行碎石时所产生创口较小，对患者的肾组织结构造成损伤也相对较小，因此术后肾功能恢复速度较快[11]。本研究结果显示，术后3个月两组患者血清BUN、Scr、BUA、β2-MG水平低于对照组，提示经皮肾镜取石术治疗肾结石可有效减轻对肾功能的损伤，促进肾功能的恢复。手术对机体造成的创伤可引起应激反应，激活机体防御系统，导致下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴系统被激活，大量ACTH、NE等激素合成并释放入血，增强机体应激反应程度[12]。NGAL是由中性粒细胞、肾小管上皮细胞表达的微量蛋白，若发生肾损伤，NGAL可大量释放入血液中，是敏感性肾损伤标志物；Kim-1是肾损伤的内源性标记物，在发生肾缺血性损伤后，可在肾组织中表达升高，是早期肾小管损伤的敏感性指标[13]。经皮肾镜取石术所需通道较窄，且钬激光具有一定的凝血效应，术中出血量较少，循环灌注速度慢，患者术中疼痛程度较轻；另外，该术式可清晰地观察到患者体内结石的形状、大小及结石附近的细胞组织，能够对结石准确定位，碎石取石较为安全，可减轻患者应激反应[14]。本研究结果显示，术后1 d两组患者血清ACTH、NE、NGAL、Kim-1水平均升高，但观察组低于对照组，提示经皮肾镜取石术治疗肾结石可减轻患者的应激反应程度。

综上，与肾实质切开取石术相比，经皮肾镜取石术治疗肾结石可有效提高患者临床疗效，减轻应激反应，改善肾功能，且安全性较高，值得临床推广应用。