儿童意外损伤的创伤后应激障碍相关因素分析

敬 鹏，邓 琳，王 城，赵 丹，方家洁，邹智全

近年来儿童意外损伤的发生率呈逐年上升的趋势，国外文献报道[1]儿童意外损伤已经占据了儿童死亡因素的第一位。目前国内医疗机构对于儿童意外损伤的治疗更多的还是停留在身体创伤的治疗上。国内研究显示意外跌伤、交通事故、烧烫伤是导致儿童意外损伤的主要三大因素[2]，在各项研究报道中也有提及家庭、社会、学校等对意外损伤的防护与干预，但并无深入探讨损伤与心理学关系方面的报道。儿童发生意外损伤后不仅身体受到创伤，同时也会出现明显的心理反应，如患儿常常表现为恐惧、哭闹不止、抗拒治疗、肢体或躯体功能障碍、生活不能自理、受伤情景反复回忆等[3]。部分患儿出院后较长时间仍处于麻木、回避、高度警觉状态[4]。这种以侵入性、回避性、情绪麻木和警觉性增高，并伴随着情绪、认知和自我概念的负面变化为特点的表现，被称为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍属于一种精神障碍，诱发因素为异乎寻常的灾难性、威胁性应激情境或应激事件，可能在延迟出现后长期存在[5]。但对于儿童意外损伤后的创伤性应激情况国内外文献报道较少，为探索儿童意外损伤后的心理应激障碍发生情况，本研究对川北医学院附属医院在2018-2020年间收治的不同严重程度意外损伤的儿童进行随访调查，了解其创伤后应激障碍的发生率及相关医疗、家庭环境综合支持的情况，为进一步针对儿童创伤后应激障碍的辅导提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018-01-01至2020-12-31在川北医学院附属医院小儿外科因意外损伤就诊的门诊、住院患儿共780例，选择其中重度损伤病例340例作为本文研究对象，其中男性214名，女性126名；年龄5～14岁，平均年龄为（9.3±1.1）岁。按照国际疾病分类标准（International Classification of Diseases，ICD-10），儿童意外伤害事件包含有烧伤、烫伤、灼伤、溺水、窒息、中毒、坠落。根据儿童意外伤害临床情况分为三度[6]，轻度：无明显或仅有轻微受伤；中度：需要专业的治疗，包括骨折复位或需要清创缝合等；重度：需要立即进行急救医疗或者外科手术治疗等。本研究结合文献[7]制定纳入标准为：（1）年龄5～14岁的意外损伤患儿；（2）损伤分度在中度及以上，受伤后无严重认知功能损害，可以独立回答问题；（3）既往无颅脑器质性疾病、精神疾病史；（4）经治疗后生命体征平稳，患儿家属对本研究知情且积极配合；（5）相关临床资料保存完整。剔除标准：（1）意外损伤分度为轻度者；（2）颅脑神经损伤，持续昏迷或明显精神异常者；（3）合并其他内科疾病者；（4）损伤前合并其他疼痛相关疾病者。本研究取得所有研究者的知情同意，不涉及患者隐私暴露及相关人体实验。

1.2 方法

1.2.1 改良心理创伤后应激障碍自评量表 参照心理创伤应激障碍反应指数量表[8]并结合刘贤臣[9]汉化编制的心理创伤后应激障碍自评量表（Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale，PTSD-SS），编制了针对意外损伤的改良PTSD-SS量表。量表由24个条目构成。每个条目根据创伤事件发生后的心理感受分为没有影响到极重度影响0～4分评定，累积24个条目得分为改良PTSD-SS量表的总分，得分越高应激障碍越重。

1.2.2 领悟社会支持量表 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）由姜乾金[10]汉化转换，是一种测量个人自我领悟多层面社会支持的工具，该量表包括家庭支持（条目3，4，8，11）、朋友支持（条目6，7，9，12）、其他支持（条目1，2，5，10）3个维度，共12个条目，采用7级评分法（1～7分），以总分反映个人领悟的社会支持水平，12～36分为低支持水平，37～60分为中间支持水平，61～84分为高支持水平。

1.3 评定方法 采用问卷调查法，分别在患儿意外损伤发生后6个月及12个月由指定的专业调查人员与患儿及家属沟通，向其说明本次调查的目的及意义。调查人员为经过统一的问卷调查方法及相关调查项目统一性解释事项培训后的小儿外科医师，共3人；调查在相关时间节点2周内完成，调查在医院门诊固定诊室进行，调查时间统一为30 min，在取得家属知情同意后，由家属陪同但不发表意见，并由调查人员对患儿进行朗读及解释，由患儿自主做出选择，调查员代写问卷。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0建立数据库并进行统计分析。年龄及量表评分等计量资料采用（±s）表示。采用独立样本t检验进行两组间量表评分的比较，采用二分类logistic回归分析创伤后应激障碍的独立影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 PTSD检出率 本组病例完成问卷调查340例；其中男性214例（62.94%），女性126例（37.06%），中度意外损伤组226例（66.47%），重度意外损伤组114例（33.53%）。意外损伤6个月PTSD检出数为264例（77.65%）；意外损伤12个月PTSD检出数为117例（34.42%）。

2.2 量表评分比较 本组病例的PTSD-SS量表评分为（36.20±2.83）分，其中重度意外损伤组与中度意外损伤组评分比较有统计学意义[（43.32±5.72）vs.（32.87±8.32）]（t=-32.158，P＜0.001）。本 组 病 例PSSS量 表 评 分 为（73.17±7.32）。意外损伤严重程度在本组统计中无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 量表评分比较

2.3 年龄、性别及损伤程度对PTSD-SS的影响 将本组病例的年龄代入logistic回归分析，显示年龄大小为意外损伤后应激障碍的独立影响因素（P＜0.05）；而性别在儿童意外损伤后应激障碍的影响因素中无意义（P＞0.05），结果见表2。

表2 创伤性应激障碍的logistic回归影响因素分析

2.4 PTSD-SS与PSSS相关性分析 本组病例中，通过对PTSD-SS评分与PSSS评分的比较显示，二者评分呈负相关，见图1（相关系数r=-0.675，P＜0.001），当PSSS越高时，PTSD评分低。

图1 PTSD与PSSS相关性分析

3 讨论

创伤后应激障碍属于一种精神障碍，诱发因素为异乎寻常的灾难性、威胁性应激情境或应激事件。通常发生率及强度与暴露强度及创伤事件的严重程度存在剂量反应关系[11]。在本研究中，我们统计了川北医学院附属医院近3年的儿童意外损伤病例，并通过相关心理测试量表的调查来分析儿童意外损伤后应激障碍的发生情况及与社会、家庭等多层面的相关性，结果显示意外损伤后应激障碍的检出率在损伤发生后6个月、12个月分别为77.65%、34.42%，一定程度上说明了我们在临床治疗及康复过程中对儿童心理干预的不足。同时，本研究还发现重度意外损伤组的PTSD发生率较高。但就目前国内外相关研究表明，意外损伤后儿童PTSD发生率差异性较大，国外文献报道[12]遭遇交通意外的儿童的PTSD发生率约20%，而从高处跌落的住院儿童PTSD发生率10%～12%。国内文献报道学龄期儿童的PTSD发生率约30%[4]，这可能与引起意外伤害的病因不同有关。本组病例儿童意外损伤后PTSD 检出率6个月为77.65%，12个月为34.42%，其发生率较国内外报道均高，探讨其原因，可能与我们研究患儿的损伤因素及年龄相关，本组病例患者年龄平均为（9.3±1.1）岁，处于对应激等打击敏感、自我调控能力差的年龄。随着患儿年龄的增加，对创伤性事件的记忆更加深刻，创伤性重现体验感更显著，并易伴发严重的无助及恐惧等情绪反应[13]。同时本组病例的意外损伤以中重度为主，损伤的严重程度较高，因此对于患儿的心理刺激强度较大，也是出现较高的PTSD检出率的因素之一；除此之外，纳入本组的病例没有对病因进行分类，也可能导致PTSD的高检出率。综上，本研究表明患有创伤后应激障碍的青少年的心理、身体、社会功能等多方面健康均受到明显影响，并且PTSD还存在着显著的个人自尊水平降低等情况[14]，也可能出现抑郁的情绪表现，而抑郁表现与PTSD之间存在共患性[15]。但对于本组病例而言是否存在意外损伤后的抑郁表现、自我和谐与自尊的损伤，以及与PTSD结果之间的关系需要后续的实验设计进一步分析。

在本研究中，我们同时进行了PSSS量表调查，该量表主要反映了社会、家庭等综合环境的评分情况。纳入本组研究的患儿更多的依附于家庭环境，故我们将PSSS量表调查结果等同于对家庭环境的影响情况。本项研究结果显示良好的家庭功能有助于儿童行为的改善，PSSS评分相对高一些；而良好的PSSS评分有助于降低PTSD的发生，这与胡宁等[18]的研究结果一致。而不良的家庭环境及情绪抑郁等情况对于PTSD具有正向的预测作用[19]，在本研究中也体现出了良好的PSSS评分患儿PTSD评分亦偏低，结果提示良好的家庭环境能够有效降低负面情绪的影响。国外研究也显示家庭、父母关系及过分保护等因素均与PTSD有着密切的关联，通过对家庭冲突、父母照顾等的改善有助于降低PTSD的发生率[16-17]。在中国式家庭中，关系和谐对子代的价值观建设等诸多方面具有更大的稳定性。特别对于意外损伤后儿童的照料在一定程度上有利于患儿身心健康以及构建和谐、稳定的环境。目前对于意外损伤后的PTSD的干预报道较少，国内有文献提出在灾害后进行阅读、体育锻炼等方式干预[20]，但在本研究中主要目的为明确意外损伤后的PTSD检出情况及社会家庭方面对PTSD的影响，暂时未涉及主动干预对PTSD影响的对照研究。

综上所述，儿童意外损伤发生后较长时间内仍存在着PTSD，且其发生率较高。提示我们在临床工作中，除了治疗身体创伤，同时还应该进行积极的心理干预辅导，以利于儿童意外损伤后的心理健康，降低PTSD的发生。本组病例报道具有一定的代表性，为儿童意外损伤的治疗需要心理干预提供了临床证据，为建立儿童意外损伤的多学科协作治疗提供了客观依据。本研究亦存在一定的不足：由于所调查的心理学量表相对不全面，我们尚需进一步增加调查的广度与维度，以明确社会、家庭环境及个人情绪等多维度对PTSD发生率的影响。从而建立起完整的意外损伤后主动干预体系，本课题组将进一步持续、深入的跟踪研究。

4 小结

本研究通过对中、重度儿童意外损伤患者在意外损伤后的不同时间段进行PTSD-SS和PSSS量表调查研究。分析创伤后应激障碍在儿童意外损伤后的检出率及社会家庭环境对意外损伤儿童创伤后应激障碍的影响情况。结果显示随着时间的增加，创伤后应激障碍检出率呈明显下降的趋势；同时损伤的严重程度与创伤后应激障碍呈正相关。儿童年龄的增加增强了创伤后应激障碍的反应强度。同时也发现良好的家庭功能有助于儿童行为的改善，从而降低创伤后应激障碍的发生。通过本研究结果提示在临床工作中，在治疗身体创伤的同时还应该进行积极的心理干预辅导，以利于儿童意外损伤后的心理健康恢复，降低创伤后应激障碍的发生。