多学科模式下四阶梯心脏康复在老年心力衰竭病人全程管理中的效果评价

张建薇 卢璇 朱欢欢

心力衰竭(心衰)是大多数心血管疾病的终末期表现，心衰高发病率、高住院率、高死亡率的特点对家庭及社会造成沉重负担[1]。大量研究显示，心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)通过综合医学评估、运动、营养、心理干预、危险因素控制及疾病教育多方面措施，能够改善心衰病人的运动耐力和心脏功能，提高病人生活质量，改善临床预后[2]。本研究通过多学科协作模式，对病人实施个性化的四阶梯心脏康复方案，以期改善老年心衰病人的运动耐力和心脏功能，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过便利抽样法，选取2020年1～12月入住我院老年科的84例心衰病人为研究对象，按入院时间将2020年1～6月入院的病人40例作为对照组，将2020年7～12月入住的44例作为观察组。纳入标准: (1)符合2018版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[3]心衰的诊断标准，NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(2)经诊断为心衰代偿期；(3)意识清楚，语言沟通正常，无肢体活动障碍；(4)病情许可，自愿且能够参加本研究；(5)有固定照护者。排除标准：(1)合并严重重要器官功能损坏、恶性肿瘤等其他严重疾病；(2)存在严重精神、认知功能障碍和语言交流障碍者。本研究已通过南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：入院时均给予病人心衰常规护理，出院时予出院指导，包括在院期间由责任护士解释心衰的诱发因素、临床表现、药物使用、运动及营养补充等。给予踝泵运动每天6～8组，每次5 min;双下肢气压泵治疗2次/d，每次30 min。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建多学科心脏康复团队：包括老年心血管专家2名、医生2名、康复师2名、药师1名，护士长1名，老年专科护士1名，心血管科护士4名，由老年心血管科主任担任管理员，负责技术指导；护士长担任辅导员，统筹项目实施；老年专科护士负责老年综合评估及统筹方案的实施，护士负责资料收集与随访；康复师负责制定康复训练流程、培训护士及家属，心血管医师及药剂师负责病人用药管理及容量管理；家属负责协助病人完成康复锻炼。团队成员每周聚集讨论病人目前病情，动态调整康复方案。小组成员工作时间均≥5年，具有较强的责任心、丰富的临床工作经验，且均考核通过后在康复师、老年专科护士指导下对病人进行康复训练。

1.2.2.2 方案实施：(1)第一阶段为入院1～3 d：心功能Ⅳ或Ⅲ级，对病人进行全面综合评估并确定此期重点：①容量管理：为每位病人建立出入量登记本[4]，准确记录24 h出入量，“量出为入”，动态调整利尿剂用量，坚持每日负平衡500 ～ 1000 mL；②营养管理：制定膳食计划，以高热量、高蛋白、高纤维素易消化饮食为主，营养丰富，粗细搭配；③床上被动康复训练：坚持踝泵运动及下肢气压泵治疗，频次同对照组。同时进行上下肢关节肌肉锻炼，包括握拳、伸屈腕、肘关节及上臂外展及内收、下肢直腿抬高训练，每组各10次，每天上、下午各1组；④心理护理及健康教育贯穿始终。

(2)第二阶段为入院4～7 d，心功能Ⅲ或Ⅱ级，此期重点：①床上低强度主动康复训练：指导床上抗阻训练:取半卧位，手举小哑铃每组10次，每天2组；双手拉低阻力Thera-band黄色弹力带(阻力3.0磅)，每组10次，每天2组，并配合呼吸训练。下肢训练选用床上脚踏车，运行模式根据病人需求自主调节[5]。若病人意识不清或下肢肌力Ⅲ级及以下，则采用被动床上脚踏车模式：第1天转速设为10次/min，第2天转速可调整至15次/min，第3天可调至20次/min。若病人意识清楚、能配合，下肢肌力在4级及以上，则选择主动模式，病人自主踩踏床上脚踏车进行下肢活动。运动强度采用Borg评分级别，即稍用力～用力[6]，以无痛、不疲劳，心率、血压改变低于基础的20%为宜。频率为每日上、下午各1 次，每次维持20 min左右。②容量管理：部分内容同第一阶段，每日负平衡约500 mL。③营养管理、心理护理及健康教育贯穿始终。

(3)第三阶段为入院8～15 d，心功能Ⅱ级或Ⅰ级，此期重点：①床边及病室外有氧运动与抗阻训练相结合：早期以床边抗阻训练为主，包括举哑铃、弹力带训练，配合呼吸肌训练。待病情稳定后可进行室外有氧运动，如八段锦、太极拳集体训练，每次20～30 min，以不疲劳为宜。②健康教育：包括心衰的概念、病因和诱发因素及用药、运动、营养支持等，培养并提高病人的疾病自我管理素养。确定复诊时间，告知每日正确监测出入量及体质量，动态监测并不断调整治疗方案。

(4)第四阶段为出院至出院3个月：将病人纳入医院“互联网+护理服务”管理档案，出院时教会病人使用平台预约下单，护士可通过平台接单为病人提供“线上线下相结合”心脏康复护理措施，为病人实时答疑解惑，必要时对于依从性较差的病人进行家庭随访。于出院后3个月进行效果评估。

1.3 评价工具

1.3.1 运动耐力评价指标：采用6 min步行试验(6MWT)测定6 min步行距离(6MWD)，越长则表示运动耐力越大，心功能越好。

1.3.2 心功能测定：采用无创血流动力学监测，深圳市麦德安医疗设备有限公司生产的BioZ-2011-101无创血液动力学检测仪检测2组病人心输出量(CO)、左室射血时间(LVET)等参数。使用酶联免疫吸附法测定B型尿钠肽(BNP)，以BNP<100 pg/mL为正常。

1.3.3 生活质量评定：选用明尼苏达心力衰竭生活质量评定表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)[7]。该量表包含21个条目，每个条目取 0～5分，总分105分。分数越低，表示生活质量越好，反之则越差。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 对照组男27例，女13例；年龄60～91岁，平均(73.63±8.26)岁；文化程度小学及初中学历7例，高中及中专 18例，大专及以上15例；病程<5 年18例，5～10年11例，>10年11例；合并3种及以上疾病者23例；合并<3种疾病者17例。观察组男33例，女11例；年龄61～89岁，平均(75.50±7.86)岁；小学及初中学历9例，高中及中专21例，大专及以上14例。病程<5年21例，5～10年10 例，>10 年13例；合并3种及以上疾病者25例；合并<3种疾病者19例。2组病人上述一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2组6MWD、心功能指标、生活质量评分比较 干预前，2组病人6MWD、心功能指标、生活质量评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，观察组6MWD、CO、LVET水平明显升高，BNP水平和生活质量评分明显下降，与干预前和对照组干预后比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组6MWD、心功能指标、生活质量评分比较

3 讨论

3.1 多学科模式下四阶梯心脏康复有助于提高老年心衰病人运动耐力及心功能 随着老龄化形势的加剧，心衰成为危害老年人生命安全的重要健康问题。因此，本研究通过构建多学科心脏康复团队共同制定老年心衰病人心脏康复方案，取得较好效果。本研究结果显示，观察组病人在干预3个月后6MWD较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明多学科模式下四阶梯心脏康复有助于提高老年心衰病人的运动耐力，这与王颖等[8]研究结果相似。本研究结果显示，干预后观察组心功能参数CO、LVET高于对照组，BNP低于对照组，提示该方案在改善老年心衰病人心功能方面具有促进作用，这与多个研究[9-10]结果一致。研究显示，容量超负荷是导致心衰发展的重要促成因素，所以有效的容量管理举措对减轻病人水钠潴留、控制心衰至关重要[11]。本研究通过制定以护士为主导的个体化容量管理方案，结合饮食及利尿剂药物控制，达到较好容量管理效果。此外，本研究提倡早期康复训练，鼓励病人早期床上被动与主动训练相结合，循序渐进地增加活动量和心肌灌注，从而逐渐改善老年心衰病人运动耐力及心功能。

3.2 多学科模式下四阶梯心脏康复可提升老年心衰病人生活质量 老年心衰病人基础疾病多、常伴有多器官功能减退及体质较差等特点，使得其活动能力、生活自理能力也逐渐下降，生活质量也随之降低。本研究结果显示，经干预后，观察组病人生活质量评分明显低于对照组，说明多学科模式下四阶梯心脏康复方案可提升老年心衰病人的生活质量，这与王红等[7]研究结果一致。本研究针对老年心衰病人，根据心功能分级为每个阶段的病人从多个方面制定护理措施，再通过“互联网+护理服务”平台提供“线上线下相结合”针对性强的延续性护理服务，从而逐步提高病人生活自理能力及活动耐力，提高病人生活质量。

综上所述，多学科模式下四阶梯心脏康复模式根据病人心功能分级将容量管理与早期康复训练有机结合，营养、心理护理及健康教育贯穿于整个护理工作中，有效地改善了老年心衰病人运动耐力及心功能，提高病人生活质量。整个干预过程中，都有护士全程监督与指导，有助于动态调整心脏康复方案，保证了病人的依从性及安全性，实用性较好，可为老年心衰病人临床护理工作提供参考。