改良单侧经皮椎体成形术对骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效研究

吴涛 秦虎 许诺 孙锦鹏 华峰 刘军

随着医疗水平提高、人口逐渐老龄化，骨质疏松患病率逐年提高。虽然对于该病认识日益深入，但防治宣教尚停留于初级阶段[1]。胸腰椎骨折是骨质疏松并发症中最为常见的一种，往往作为骨质疏松的首诊原因[3-4]。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)因其微创、有效是此类骨折病人首选手术术式[2]。该术式能够显著缓解临床症状，具有微创、简单、即刻恢复病人脊柱稳定性，疗效确切等优势。其中单侧PKP术更具有手术时间短，手术费用较低等优势，得以在临床上广泛使用[3]，但亦有学者提出单侧手术由于骨水泥集中于一侧造成应力不平衡，可能导致腰椎临近节段再次骨折[4]。针对上述争议，一种改良单侧PKP术应运而生，通过进针点外移、外展角度加大，使骨水泥注射点靠近椎体中心，从而实现单侧入路椎体内骨水泥均衡填充的效果。本研究团队通过回顾既往资料，对比单侧PKP及改良单侧PKP手术疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究回顾了2018年1月至2020年12月于我院就诊的胸腰椎压缩性骨折病人临床资料。入选标准为：(1)年龄>60岁；(2)双能X光吸收仪检查确诊为骨质疏松症；(3)经MRI(如体内有支架，经全身骨扫描)确诊为新鲜胸腰椎压缩性骨折；(4)具有完整的围手术期、随访资料。排除标准：(1)合并椎体肿瘤或感染等病理性椎体骨折状况；(2)术前CT确认骨折椎体后壁基本完整；(3)合并有影响对疼痛认知的神经内科基础疾病，如AD、血管源性痴呆等。

研究入选病人219例，其中男52例，女167例，年龄63～91岁，平均(72.4±6.6)岁；上述病人共有231个椎体骨折，12例为两处椎体骨折，其中胸椎骨折58个，腰椎骨折173个，合并四肢骨折3例，骨盆骨折1例。既往高血压病史137例，陈旧性脑梗死史122例。根据病人选择的不同手术方式分为单侧PKP组(n=123)和改良单侧PKP组(n=96)。

1.2 手术过程 2组病人术中均取俯卧位，术中保持腹部悬空，在C臂机(美国GE公司，oec9900型)透视下确定病椎椎弓根在体表投影并予以标记，下压骨折节段使之过伸从而初步复位。

1.2.1 单侧PKP组：局部麻醉后纵向切开一长约0.5 cm切口，确认穿刺针尖位于椎弓根内且矢状位方向平行于椎体上终板后，以20°外展角穿刺，使之到达椎体后缘，此时正位透视显示针尖仍未超过椎弓根内侧缘提示穿刺针位置良好。继续加深1 cm后，按相应程序建立工作通道，将球囊推至椎体前1/3处，扩张球囊使病椎复位，然后将骨水泥于拉丝期注入病椎内，通过C臂机观察骨水泥弥散状况。待骨水泥填充满意或出现骨水泥渗漏后，停止推注。

1.2.2 改良单侧PKP组：进针点外移至椎弓根投影外侧1 cm，切皮后确认穿刺针椎板进针点位于椎弓根外侧5 mm处，加大外展至45°左右，缓慢推进，确保位置良好后加深穿刺至椎体前1/4位置，椎体球囊扩张及推注骨水泥方法同上。虽然改良PKP术进针点偏外，但由于穿刺针外展角度较大，正位片可见推杆口可达椎体近中线附近(见图1)。

1.3 疗效评估 2组病人术前、术后1周及术后每年均使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)及腰痛功能障碍评分(oswestry disability index，ODI)评估脊柱骨折疼痛症状的疗效，X线评估病人手术前后胸腰椎压缩性骨折状况。椎体高度则通过影像学系统腰椎侧位片上测量骨折椎体上终板与下终板间距离直接得出。

1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0进行统计分析。计量资料采用均值±标准差表示，比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数和百分比表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组病人年龄、性别、骨密度及术前VAS、ODI评分、椎体高度差异均无统计学意义(P>0.05)。单侧PKP组手术时间明显缩短，但术中骨水泥注入量亦明显较少(P<0.05)。手术后，2组末次随访VAS评分、ODI评分、椎体高度均较术前明显改善(P<0.05)，且改良单侧PKP组末次随访时VAS评分与椎体高度明显优于单侧PKP组(P<0.05)。骨水泥渗漏方面，改良单侧PKP组发生率显著低于单侧PKP组(P<0.05)。见表1。

表1 2组基本资料及手术前后相关指标比较

注： a：术中正位，可见推杆外展角较大，推杆尖端接近椎体中心；b：术中侧位，可见椎体内填充较为充实，未见明显渗漏；c：术中外观图，可直接观察到该手术术式推杆外展角接近45°图1 改良单侧PKP组术中正侧位C臂机透视与术中外观

3 讨论

单侧PKP术是在双侧PKP术的基础上进行简化，选择压缩严重一侧进行球囊扩张并进行骨水泥填充强化的一种手术术式，针对老年人基础状况较差，不能耐受长时间俯卧位而改良。相关研究发现，单侧PKP术临床疗效确切，手术时间较短，术中辐射暴露较少，住院费用较低，可明显减少病人身体负担, 更加适用于老年病人。但不可忽视的是，单侧PKP术骨水泥往往集中分布于一侧。虽然有部分学者认为这种偏心强化椎体亦可有效地缓解骨折疼痛与恢复椎体稳定性，但更多学者指出由于骨水泥偏心分布可造成椎体应力分布不均，造成局部应力失衡从而增加椎体临近节段骨折的风险[5]。同时，为了促使骨水泥向对侧弥散，术者在骨水泥拉丝早期予以较大推力进行注射亦造成术中骨水泥渗漏率明显增加[6]。因此，改良PKP术应运而生，由于穿刺路径进针点距离椎弓根内侧壁较远，外展角可达45°，因此注射推杆杆尖几乎达到椎体中心，从而使得球囊扩张及骨水泥填充过程得以在椎体中心进行，极大地改善了骨水泥分布的均匀性。

本研究结果显示，2组病人术后1 d及末次随访时疼痛、腰椎功能及椎体高度均较术前显著改善(P<0.05)，两术式对于骨质疏松性脊柱骨折均有良好的疗效。在手术时间方面，单侧PKP组病人短于改良单侧PKP组，临床上我们发现由于改良单侧PKP术穿刺难度有所上升，往往单次穿刺成功率不高，造成手术时间增加，因此我们建议在定位穿刺过程中选择直径较小穿刺针，可降低手术难度。而在骨水泥注入量、术中骨水泥渗漏率、末次随访VAS评分及椎体高度指标方面，改良单侧PKP组显著优于单侧PKP组(P<0.05)。手术过程中，我们均按照每个椎体6 mL准备骨水泥，术中发现骨水泥渗出椎体或超过椎体后缘则停止骨水泥注射。由于改良单侧PKP为了尽可能达到椎体中心，进针深度较大，且针尖位于椎体中心，无需考虑骨水泥弥散均衡问题，术中我们大多匀速缓慢推注，因此术中出现椎体渗漏可能性较小，骨水泥注入量较大。正由于骨水泥注入量较多且均匀分布，术后骨强度恢复程度较好，进而椎体高度在远期随访时保持亦较好，术后远期疼痛症状缓解亦较好[7]。本研究得出结论与既往相关文献得出结论相似[8]，但文献中改良PKP手术时间较常规组亦明显缩短，可能与手术医生对于改良PKP手术熟练度差异有关。

综上，本研究结果显示改良单侧PKP术虽然一定程度上增加手术时间，但能够明显改善骨水泥均匀分布，一定程度上改善临床远期疗效，是目前可以进一步推广用于治疗骨质疏松性脊柱骨折的PKP术式。

本研究为一项回顾性研究，随访时间仅为2年左右，远期随访结果有待后期继续研究。其次，尚需进一步扩大样本量，并积极开展前瞻性研究进一步提升研究结果的可信性。