不同手术方案治疗重度肥胖合并2型糖尿病疗效比较

王 涛，师 振，于 飞

(黄河三门峡医院普外二区，河南 三门峡 472000)

重度肥胖患者多伴有代谢性疾病，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)较为常见。T2DM主要因肥胖导致脂肪堆积，引起胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能下降，胰岛素分泌不足，最终引起血糖水平失控[1]。目前，临床治疗重度肥胖合并T2DM患者多采用保守减重治疗，包括调整饮食、加强运动、药物控制等，通过减轻体质量，达到预防、延缓肥胖并发疾病发生、发展的目的。但因保守减重效果甚微，并不能使患者的体质量长期维持在正常水平内，且后期出现体质量反弹风险较高，因此临床仍需采取其他方式进行治疗[2]。减重代谢手术是近年来较为常用的治疗手段，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、空肠旁路术(jejunojejunal bypass，JJB)、腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)均为较为常用的术式。LSG属于限制型手术，通过减轻体质量达到控制血糖的目的，技术相对简单且并发症少，但远期效果并不显著；LRYGB能够在体质量减轻之前改善患者血糖水平，但存在远期营养不良、并发症多等风险；JJB多与LSG联合应用，在LSG基础上进行手术，兼顾袖状胃切除优势和改善胃肠道激素作用，进而引起患者进食及代谢改变[3-4]。但目前关于LSG、LSG+JJB、LRYGB用于重度肥胖合并T2DM患者疗效比较的研究较少。本研究旨在比较LSG、LSG+JJB、LRYGB治疗重度肥胖合并T2DM患者的临床疗效，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年8月至2020年8月黄河三门峡医院收治的80例重度肥胖合并T2DM患者为研究对象。病例纳入标准：(1)体质量稳定或稳定增加≥5 a，且体质量指数≥35 kg·m-2；(2)符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中T2DM诊断标准；(3)年龄<65岁，身体耐受性较好，手术风险较低；(4)接受调整术后饮食、生活习惯；(5)临床资料完整。排除标准：(1)明确诊断为肥胖型1型糖尿病；(2)患有其他特殊类型糖尿病，包括妊娠糖尿病、糖尿病肾病等；(3)合并精神性疾病、智力障碍，自控能力差；(4)已基本丧失胰岛β细胞功能；(5)合并恶性肿瘤疾病；(6)既往存在上消化道手术病史。根据手术方法不同将患者分为LSG组、LSG+JJB组、LRYGB组。LSG组29例，其中男14例，女15例；年龄32～60(46.18±8.42)岁；体质量指数36.3～41.1(38.78±1.49) kg·m-2；腰围112.2～131.8(122.08±6.47) cm；T2DM病程3～11(7.08±1.65) a。LSG+JJB组25例，其中男11例，女14例；年龄30～62(46.25±8.64)岁；体质量指数35.8～41.6(38.82±1.56) kg·m-2；腰围114.8～130.7(122.64±6.29) cm；T2DM病程3～10(6.82±1.59)a。LRYGB组26例，其中男12例，女14例；年龄29～61(45.63±8.17)岁；体质量指数36.8～40.9(38.93±1.32)kg·m-2；腰围111.4～129.6(121.08±6.89) cm；T2DM病程2～10(6.58±1.78)a。 3组患者的性别、年龄、体质量指数、腰围、T2DM病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法3组患者均行全身麻醉下腹腔镜减重代谢手术。(1)LSG组患者行LSG治疗。于距幽门 4 cm 处，沿胃大弯侧游离胃网膜左动静脉、胃短动静脉并将其切断，并依次游离胃结肠韧带、胃脾韧带至食管左侧，将His角暴露在外；胃袖状切除起点取大弯侧距幽门4 cm处，紧靠36-F Bougie减重胃管，并逐步向上切割、闭合；将胃大弯、胃底切除，至His角旁1.5～2.0 cm，采用3-0倒刺线对胃壁切口进行全层加固，若术中发现Ⅰ期食管裂孔疝需对其进行修补处理。(2)LSG+JJB组患者行LSG联合JJB治疗。在LSG治疗基础上，采用切割闭合器在距屈式韧带下20 cm处将空肠切割、闭合，于空肠远断端向下测量200 cm，采用切割吻合器将其与近端空肠侧吻合；采用3-0倒刺线将肠吻合残口全层关闭，采用3-0可吸收线将肠系膜裂孔关闭。(3)LRYGB组患者行LRYGB治疗。自小弯侧胃左血管第1支下缘开始，将胃壁游离、切割，隔绝全部胃底，建立胃小囊，容积为2～30 mL，在距屈式韧带100 cm 处采用切割闭合器将胃小囊与空肠侧吻合，吻合口直径1.5～2.0 cm；采用3-0倒刺线将胃肠吻合残口双层关闭，并于胃肠吻合口近端5 cm处采用切割闭合器将空肠离断；距胃肠吻合口远端约100 cm 处，行胃肠支、胆胰支侧吻合，胆胰支、胃肠支消化道长度均为100 cm，采用3-0倒刺线将肠吻合残口关闭，采用3-0可吸收线将小肠系膜裂孔、Peterson孔关闭。

1.3 观察指标(1)手术指标：记录3组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间。(2)糖代谢指标：分别于术前、术后6个月抽取3组患者空腹静脉血5 mL，采用血糖仪(泰安市艾瑞德医疗器械有限公司)检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin Alc，HbAlc)水平，并计算胰岛素抵抗指数(homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR),HOMA-IR=空腹胰岛素(mU·L-1)×FPG(mmol·L-1)/22.5。(3)脂质代谢指标：分别于术前、术后6个月抽取3组患者空腹静脉血 5 mL， 3 000 r·min-1离心10 min，离心半径为 10 cm，分离血清，采用全自动生物化学分析仪(烟台艾德康生物科技有限公司)检测血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。(4)减重指标：记录3组患者术前、术后6个月体质量指数、腰围、臀围。

2 结果

2.1 3组患者手术相关指标比较结果见表1。3组患者术中出血量、术后排气时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者手术时间比较差异有统计学意义(F=83.811，P<0.05)；LSG+JJB组和LRYGB组患者的手术时间显著长于LSG组，LRYGB组患者的手术时间显著长于LSG+JJB组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 3组患者手术相关指标比较

2.2 3组患者糖代谢指标比较结果见表2。术前、术后6个月，3组患者的FPG、HbAlc、HOMA-IR比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术后6个月的FPG、HbAlc、HOMA-IR均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 3组患者糖代谢指标比较

2.3 3组患者脂质代谢指标比较结果见表3。术前3组患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者的TC、TG、LDL-C水平均显著低于术前，HDL-C水平均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，3组患者的TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者的TC水平比较差异有统计学意义(F=9.246，P<0.05)；LSG+JJB组和LRYGB组患者的TC水平显著低于LSG组，差异有统计学意义(P<0.05)；LSG+JJB组和LRYGB组患者的TC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组患者脂质代谢指标比较

2.4 3组患者减重指标比较结果见表4。术前3组患者的体质量指数、腰围、臀围比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者术后6个月的体质量指数、腰围、臀围均显著小于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，3组患者的体质量指数、腰围、臀围比较差异有统计学意义(F=81.118、52.624、10.347，P<0.05)；LSG+JJB组和LRYGB组患者的体质量指数、腰围、臀围均显著低于LSG组，差异有统计学意义(P<0.05)；LSG+JJB组和LRYGB组患者的体质量指数、腰围、臀围比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 3组患者减重指标比较

3 讨论

肥胖是一种慢性疾病，主要因摄入营养物质过剩，导致体内脂肪堆积[6]。重度肥胖可引发多种心血管疾病，包括糖尿病、冠状动脉性心脏病、高血压等，严重影响患者的身体健康。减重代谢手术是目前治疗重度肥胖合并T2DM较为常用的手段，其目的在于限制食物摄入、吸收，避免营养过剩、脂肪堆积，减轻体质量[7]。减重手术可分为吸收不良型、限制型、限制结合吸收不良型3种类型，不同的手术方式治疗重度肥胖合并T2DM患者的效果也有所不同，因此，需对不同手术方式的治疗效果进行对比。LSG属于限制型减重手术，手术操作相对简单，通过切除胃底和部分胃体，达到限制食物摄入的目的，可抑制食欲、减少饥饿素分泌；另一方面，其可解除胰岛素的抑制作用，恢复患者体内胰岛素敏感性，改善糖脂代谢[8]。LSG虽具有较好的减重效果，但后期可能会因胃容积扩大而引起体质量反弹、血糖控制不佳等情况，部分患者需进行二次修正手术，其临床应用存在一定局限性。LRYGB属于限制结合吸收不良型减重手术，是治疗肥胖合并T2DM的标准术式，通过建立胃小囊限制食物摄入，依据后肠理论(经改道后的食物可直接进入末端回肠，促使胰高血糖素样肽-1分泌增加，促进肠促胰岛素的释放，调控血糖)促进糖原合成和胰岛素分泌，对胰岛β细胞增殖起到促进作用，有效提高胰岛素敏感性，促进体内糖脂代谢[9-10]。但LRYGB可减少机体营养吸收功能，长此以往，可导致患者营养不良、贫血，且由于胃体转流，胃镜检查存在盲区，存在胃癌前期病变或有胃癌遗传史的患者并不适用[11]。JJB属于限制型减重手术，与LSG联合应用可兼顾LSG的优势、前肠理论(旷置十二指肠、近端空肠，可减少食物刺激，抑制抑胃肽产生)和后肠理论，能够产生和LRYGB相近的降糖、降脂效果[12]。

本研究结果显示，3组患者术后6个月的FPG、HbAlc、HOMA-IR及TC、TG、LDL-C水平均显著低于术前，HDL-C水平均显著高于术前；术后6个月，LSG+JJB组和LRYGB组患者的TC水平显著低于LSG组，LSG+JJB组和LRYGB组患者的TC水平比较差异无统计学意义；提示LSG、LSG+JJB、LRYGB均可改善重度肥胖合并T2DM患者糖脂代谢，LSG联合JJB、LRYGB的降胆固醇效果更好。原因可能为：部分旷置的近端小肠可减少胆汁酸吸收，改变受核蛋白调控的反馈机制，降低胆固醇水平，而LSG仅可限制食物摄入，从而减少脂肪摄入，对脂质代谢的改善作用并不显著[13-14]。

本研究结果显示，3组患者术后6个月的体质量指数、腰围、臀围均显著小于术前；术后6个月，LSG+JJB组和LRYGB组患者的体质量指数、腰围、臀围均显著低于LSG组，LSG+JJB组和LRYGB组患者的体质量指数、腰围、臀围比较差异无统计学意义，提示LSG+JJB、LRYGB的减重效果较好。分析原因可能为，LRYGB、LSG、LSG+JJB均改变了消化道原有结构，缩小了胃容积，减少食物摄入，从而达到减重的目的，而LRYGB、LSG+JJB利用后肠理论，减少营养物质吸收，从而进一步避免体质量增加[15]。

本研究结果显示，LSG+JJB组和LRYGB组患者的手术时间显著长于LSG组，LRYGB组患者的手术时间显著长于LSG+JJB组，说明LSG+JJB操作较LRYGB更为简单，且又兼具胃镜检查的便捷性，可作为减重手术的良好选择。

综上所述，LSG、LSG+JJB、LRYGB均可改善重度肥胖合并T2DM患者糖脂代谢水平，起到较好的减重作用，LSG+JJB和LRYGB的减重、降低胆固醇的效果更好；此外，LSG+JJB手术时间较LRYGB短且兼具胃镜检查的便捷性，值得临床推广。