血清可溶性Fas及其配体对慢性心力衰竭患者心力衰竭严重程度的预测价值▲

曹 洁

(安徽省第二人民医院心血管内科，合肥市 230001，电子邮箱：155105534@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是不同病因引起的器质性心血管疾病的综合征，是临床常见的危重症。中国医学科学院的一项调查结果显示[1]，我国CHF的患病率在35～74岁人群中为0.9%，且随着年龄增加而显著上升。研究发现，心力衰竭的血清生化标志物可反映不同的病理生理机制[2-3]。目前临床上常用的CHF生化标志物是脑钠肽和N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)，但是二者在诊断CHF和预测CHF患者预后方面有一定的局限性且缺乏特异性[4]。既往有研究显示，心肌细胞凋亡是CHF发生和发展的重要机制之一，而血清可溶性Fas(soluble Fas，sFas)和血清可溶性Fas配体(soluble Fas ligand，sFasL)参与的细胞凋亡途径在其中起重要作用[5]。既往研究显示心力衰竭患者sFas水平随着心力衰竭患者严重程度加重而升高[6]。本研究探讨血清sFas和sFasL对CHF严重程度的预测价值，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月至2020年2月在安徽省第二人民医院心血管内科接受治疗的89例CHF患者作为研究对象，其中男性48例，女性41例，年龄46～85(71.96±10.78)岁。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中CHF的诊断标准，根据美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级准则[3]，心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级者。排除标准：肌酐水平>256 μmol/L，ALT水平>80 U/L，血液病，结缔组织疾病，肿瘤，风湿病，严重感染，自身免疫病，甲状腺疾病，妊娠、哺乳者。将心功能Ⅱ级患者作为轻度心力衰竭组(n=32)，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者作为重度心力衰竭组(n=57)。

1.2 研究方法 入院后收集两组患者的基本资料，如性别、年龄、一般生命体征指标、NYHA心功能分级、既往史及既往用药史如血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker，ARB)等。所有患者均给予常规CHF药物治疗，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、强心药、利尿药等。相关概念：(1)冠心病[7]指冠状动脉造影结果显示至少有1支冠状动脉主支或分支狭窄大于50%；或有典型的缺血性胸痛，伴心电图ST-T段改变或心肌酶学改变。(2)高血压病[8]指在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg；或既往有明确高血压病史者，正在使用降压药物治疗。(3)糖尿病[9]指有糖尿病症状且随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L；或既往诊断为糖尿病，口服降糖药或皮下注射胰岛素治疗。(4)心肌病[10-11]指伴心功能不全的心肌疾病,分为原发性和继发性，其中原发性心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病。(5)慢性阻塞性肺疾病[12]是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，支气管扩张试验1 s用力呼气容积/用力肺活量<70%。(6)吸烟[13]指一生中连续或累积吸烟6个月或以上。

1.3 指标收集 患者入院后立即采集外周静脉血5 mL，检测血常规(希森美康全自动模式血液体液分析仪XN-1000型)、NT-proBNP水平(生化分析仪，PL-008AS型)。入院第2日早晨采集两管空腹外周静脉血(禁食水10 h)，每管5 mL，分别检测相关生化指标及血清sFas水平、sFasL水平。血清sFas水平、sFasL水平检测方法：将静脉血用离心机(安徽中科中佳科学仪器有限公司，SC-2546型)以3 000 r/min离心20 min分离血清，采用酶联免疫吸附法(酶标仪购自北京天石天力医疗器械技术开发中心，SM-3)检测血清sFas、sFasL水平，试剂盒均购自上海酶联生物有限公司(生产批号：ml203959、ml028413)。具体操作严格按照说明书完成。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；NT-proBNP呈偏态分布，经对数处理后为正态分布资料，所有正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用独立样本t检验。变量的相关性采用Spearman相关进行分析。采用Logistic回归分析确定独立危险因素。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析血清sFas水平、sFasL水平、sFas水平联合sFasL水平预测CHF严重程度的临床价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料的比较 轻度和重度心力衰竭组患者的性别、年龄、一般情况、基础疾病和服药史等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

组别n高血压病[n(%)]糖尿病[n(%)]心肌病[n(%)]慢性阻塞性肺疾病[n(%)]ACEI/ARB[n(%)]β受体阻滞剂[n(%)]利尿剂[n(%)]强心药[n(%)]轻度心力衰竭组3222(68.75)10(31.25)02(6.25)5(15.63)6(18.75)11(34.38)4(12.50)重度心力衰竭组5738(66.67)10(17.54)3(5.26)2(3.51)4(7.02)20(35.09)31(54.39)16(28.07) χ2/t值0.0402.2100.5020.0040.8582.6453.2932.852P值0.8410.1370.4790.9470.3540.1040.0700.091

2.2 两组患者血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平的比较 重度心力衰竭组患者的血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平均高于轻度心力衰竭组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清sFas、sFasL和NT-proBNP水平的比较(x±s)

2.3 血清sFas、sFasL与NT-proBNP水平的相关性分析 Spearman相关分析结果显示，血清sFas水平、sFasL水平均与NT-proBNP水平呈正相关(rs=0.324，P=0.002；rs=0.308，P=0.003)。

2.4 血清sFas、sFasL水平与CHF患者心力衰竭严重程度的相关性 以CHF患者心力衰竭的严重程度为因变量(轻度=1，重度=2)，以血清sFas、sFasL水平为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果显示，回归方程：LogitP=-7.278+2.917sFas+6.490sFasL，血清sFas、sFasL水平与CHF患者心力衰竭严重程度均相关(均P<0.05)。见表3。

表3 二分类Logistic回归分析

2.5 血清sFas水平、sFasL水平、血清sFas水平联合sFasL水平对CHF患者心力衰竭严重程度的预测价值 ROC曲线分析结果显示，血清sFas水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的曲线下面积为0.825(95%CI：0.726，0.924；P<0.001)，血清sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的曲线下面积为0.752(95%CI：0.648，0.855；P<0.001)，血清sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的曲线下面积为0.876(95%CI：0.789，0.946；P<0.001)；以约登指数最大值为临界点，血清sFas水平和sFasL水平的最佳截断值分别为0.579 ng/mL和0.368 ng/mL，血清sFas水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度和特异度分别为0.860和0.719，血清sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度和特异度分别为0.649和0.719，血清sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度和特异度分别为0.807和0.813。血清sFas水平、sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度均高于sFasL水平(χ2=10.032，P=0.002；χ2=5.591，P=0.018)，但血清sFas水平与sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度差异无统计学意义(χ2=0.696，P=0.404)。见图1。

图1 血清sFas水平、sFasL水平及二者联合预测CHF患者心力衰竭严重程度的ROC曲线

3 讨 论

有研究认为，在CHF的发生和发展过程中，心肌细胞凋亡起着重要作用，心肌细胞Fas/FasL系统是人体内直接启动细胞凋亡的信号转导系统，而且在心肌细胞膜的表面广泛表达[14]。Fas、FasL属于肿瘤坏死因子超家族成员，是一种跨膜糖蛋白，FasL是Fas的天然配体，二者结合可启动蛋白酶的级联反应，激活核酸内切酶，加快DNA修复酶的降解与细胞骨架调节蛋白的分解，导致细胞凋亡的发生。Fas分为膜结合性和可溶性两种，其中可溶性细胞凋亡因子，即sFas缺少跨膜区，可以竞争性结合FasL，而部分阻止Fas介导的细胞凋亡，故又称sFas为凋亡抑制因子[15]。人外周血中即有sFas表达，而sFasL主要在活化的T淋巴细胞中表达，当T淋巴细胞受到抗原刺激或发现白细胞介素2存在时，T淋巴细胞表面可迅速被诱导而表达sFasL。

研究证明，CHF大鼠心肌细胞凋亡指数明显升高[16]。另一研究表明，sFas/sFasL系统在CHF的发展中参与了免疫炎性反应、心肌细胞凋亡、心肌细胞肥大增生、心肌缺血再灌注损伤等一系列过程[17]，揭示了sFas/sFasL与CHF的密切关系。Bo等[18]采用逆转录聚合酶链反应法检测10只CHF小鼠模型的sFas和sFasL mRNA的表达水平，发现CHF组小鼠的sFas和sFasL的mRNA表达水平高于正常组。Teplyakov等[19]研究证明，sFasL在充血性心力衰竭心肌重构患者中的表达水平比心力衰竭组高3～6倍。Niessner等[6]对351例CHF患者进行研究发现，sFas水平与心力衰竭严重程度高度相关，即随着心力衰竭严重程度增加sFas表达增强，sFas水平可以作为CHF患者心力衰竭严重程度的一个独立预测因素。Berezin等[20]对154例中重度CHF患者进行研究，根据出院后3年的生存情况将患者分为幸存组与死亡组，结果发现与发生CHF相关性死亡的患者相比，幸存者中的sFas、sFasL水平显著降低。本研究结果显示，重度心力衰竭患者的血清sFas水平、sFasL水平均高于轻度心力衰竭组(均P<0.05)，与上述文献结果相似。

大量的研究和临床实践提示NT-proBNP或可作为心功能不全患者的一项诊断和预后评估指标[21]。胡晓飞等[22]研究证明，NT-proBNP水平随着心功能级别的增高而增加，对CHF的发病有较好的诊断价值。故本研究探讨了血清sFas、sFasL水平与NT-proBNP水平的关系。结果显示，血清sFas、sFasL水平均与NT-proBNP水平呈正相关(均P<0.05)，这说明在一定程度上血清sFas、sFasL水平随心功能受损严重程度增加而增加。由于CHF较为复杂，在CHF患者的临床诊断中较易出现误诊、漏诊的情况，常导致患者的病情延误，使患者错过最佳治疗时间，严重威胁患者的生命安全，故需要采取合适的方法进行早期诊断。本研究以心力衰竭严重程度为因变量，以血清sFas、sFasL水平为自变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示血清sFas、sFasL水平与CHF患者心力衰竭严重程度有关。利用ROC曲线分析血清sFas、sFasL水平及血清sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭的严重程度的价值，发现血清sFas、sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的曲线下面积分别为0.825和0.752，二者联合预测CHF患者心力衰竭严重程度的曲线下面积为0.876，差异均有统计学意义(均P<0.05)。血清sFas水平、sFas水平联合sFasL水平预测CHF患者心力衰竭严重程度的灵敏度均高于血清sFasL水平(均P<0.05)。故联合检测血清sFas水平和sFasL水平可提高对CHF患者心力衰竭严重程度的判断，为CHF的诊断提供更加可靠的证据。

综上所述，血清sFas、sFasL水平可在一定程度上预测CHF患者心力衰竭的严重程度，血清sFas、sFasL水平联合检测可以提高对CHF患者心力衰竭严重程度判断的准确性，有较高的临床意义。但本研究纳入的病例来源单一，样本量较少，其结论有待多中心、大样本量的观察研究证实。