髂筋膜阻滞辅助腰硬联合麻醉对老年股骨粗隆间骨折患者术后VAS评分及认知功能的影响①

王利刚

(新里程安钢总医院手术麻醉科，河南 安阳 455000)

股骨粗隆间骨折为骨科多发病、常见病，流行病学显示，其高发年龄段为60岁以上，且女性发生率高于男性，不仅可导致运动障碍，还可引发泌尿系感染、压疮、肺炎等并发症，严重危害患者生活质量[1]。但因老年人身体机能差，大多伴有高血压、糖尿病等基础疾病，同时加上疼痛、手术创伤刺激，故术后极易发生认知障碍。报道指出，疼痛、麻醉方法、阿片类药物剂量等多种因素均可导致老年股骨粗隆间骨折患者术后出现认知障碍[2]。故临床需选择科学合理麻醉方案，以减轻疼痛，预防术后认知障碍发生。本研究选取我院老年股骨粗隆间骨折患者82例，旨在探讨髂筋膜阻滞辅助CSEA的应用效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-04～2020-03我院82例老年股骨粗隆间骨折患者，其中行CSEA的41例为CSEA组，行髂筋膜阻滞辅助CSEA的41例为联合组。CSEA组女29例，男12例，年龄62～76岁，平均(69.13±3.35)岁，致伤原因：31例交通事故伤，8例坠落伤，2例暴力伤；联合组女27例，男14例，年龄63～78岁，平均(70.24±3.56)岁，致伤原因：29例交通事故伤，9例坠落伤，3例暴力伤。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：经X线、CT、临床体征检查确诊为股骨粗隆间骨折；年龄>60岁，病程≤14d；知情本研究，签署同意书。(2)排除标准：合并认知障碍、依从性差、手术麻醉禁忌证；合并恶心肿瘤、肝肾功能严重障碍。

1.3 方法

术前两组均行X线、CT检查，给予消肿、止痛等基础治疗。

1.3.1 CSEA组 行CSEA，仰卧位，L3～L4间隙进行穿刺，确认进至硬膜外后以穿刺针(25G)穿入蛛网膜下腔，脑脊液流出，注射10mg 0.5%布比卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H20043644)，注射时间控制在40s左右，拔出穿刺针，置入硬膜外导管(3cm左右)，经导管注射4～5mL 2%利多卡因(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32023258)。

1.3.2 联合组：采用CSEA+髂筋膜阻滞，CSEA方法同CSEA组；耻骨结节、髂前上棘中线外侧1/3位置下lcm实施穿刺，穿刺针垂直穿过阔筋膜、骼筋膜，0.25%布比卡因以0.9%生理盐水稀释至30mL，B超引导下，镇痛剂1次性注满针尖到髂筋膜下腔间隙，确保镇痛剂良好分布。

1.4 观察指标

(1)两组疼痛情况以视觉模拟量表(VAS)评定，总分0～10分，得分越低，疼痛程度越轻。(2)两组认知功能以简易精神状态评估量表(MMSE)评估，总分0～30分，得分越高，认知功能越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

术前两组VAS评分对比无显著差异(P>0.05)；术后1d两组VAS评分降低，且联合组低于CSEA组(P<0.05)，见表1。

表1 两组VAS评分对比分)

2.2 MMSE评分

术前两组MMSE评分对比无显著差异(P>0.05)；术后1d两组MMSE评分降低，但联合组高于CSEA组(P<0.05)，见表2。

表2 两组MMSE评分对比分)

3 讨论

现阶段临床常以手术复位内固定治疗股骨粗隆间骨折，其能有效修复骨关节，改善股骨功能，但由于手术是一种创伤性操作，疼痛感较强，故常于麻醉状态下进行。既往股骨粗隆间骨折手术治疗常采用全身麻醉，然而近年来数据显示，无麻醉禁忌时，能优先选择CSEA[3]。CSEA兼备腰麻、硬膜外麻醉优势，具有效果确切、麻醉时间长、中毒率低、起效迅速、药量小等优点，用药15min内即可达到理想麻醉效果，能显著缩短等待时间，同时还可减轻机体应激反应，稳定血流动力学；另外CSEA阻滞平面容易控制，能有效减少用药量，缓解麻醉药物所致神经损伤，防止不良反应发生。随近年来麻醉技术不断发展、成熟，复合麻醉在骨科手术中得到广泛应用。髂筋膜阻滞术后镇痛效果显著，能减少药物用量，抑制术后白介素-6、β淀粉样蛋白等炎症介质表达，缓解机体应激反应、炎症反应，以降低术后认知障碍发生风险。李早香等[4]研究指出，老年髋关节手术患者采用CSEA联合髂筋膜阻滞能增强神经阻滞效果，减少认知障碍发生。本研究结果显示，术后1d联合组VAS评分低于CSEA组，MMSE评分高于CSEA组(P<0.05)，可见髂筋膜阻滞辅助CSEA可显著减轻老年股骨粗隆间骨折患者术后疼痛，防止认知障碍发生。分析原因在于疼痛会影响患者术后认知功能，而髂筋膜阻滞能清楚辨认髂筋膜、髂腰肌及阔筋膜、髂筋膜间隙血管分布、神经组织，便于精准置入药物至膜内间隙，拮抗神经传导功能，继而阻断股神经、侧经皮神经、闭孔神经等神经纤维，以阻断疼痛刺激传导，减轻术后疼痛，改善认知功能[5]。综上，老年股骨粗隆间骨折患者采用髂筋膜阻滞辅助CSEA可减轻术后疼痛，降低认知障碍发生风险。