不同剂量罗哌卡因在超声引导下腋路臂丛神经阻滞中的麻醉效果及并发症观察①

郑长波，吴 庆

(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院，河南 洛阳 471003)

臂丛神经阻滞麻醉是应用较为广泛的一种麻醉方式，目前国内外临床上多在高频超声引导下行臂丛神经的检查和阻滞麻醉，能有效降低阻滞失败率，减少相关并发症，提高麻醉效果[1,2]。罗哌卡因是新型的、长效酰胺类局麻药，具有作用时间长、心脏毒性弱等优点，被广泛用作神经阻滞麻醉中的药物[3]。而临床研究表明，合适剂量的麻醉药物对于麻醉效果起到重要影响。但目前临床上对于超声引导下的腋路臂丛神经阻滞中的罗哌卡因用药剂量还未有统一的规定[4]。本研究旨在探索臂丛神经阻滞麻醉中的罗哌卡因的最佳剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的240例患者来自我院2018-03～2020-04收诊的外科手术患者，根据麻醉中罗哌卡因的用药剂量不同分组：低剂量组共有80例，其中男48例，女32例，年龄21～70岁，平均(46.4±10.5)岁；体质量47～76kg，平均(64.5±7.3)kg；ASA分级：Ⅰ级53例，Ⅱ级27例；手术类型：手部手术24例，前臂手术56例。中剂量组共有80例，其中男45例，女35例，年龄19～72岁，平均(46.0±10.2)岁；体质量45～80kg，平均(65.1±7.7)kg；ASA分级：Ⅰ级50例，Ⅱ级30例；手术类型：手部手术25例，前臂手术55例。高剂量组共有80例，其中男46例，女34例，年龄22～75岁，平均(45.8±10.8)岁；体质量46～78kg，平均(64.8±7.5)kg；ASA分级：Ⅰ级55例，Ⅱ级25例；手术类型：手部手术26例，前臂手术54例。3组的性别、年龄、体质量、手术类型等资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)年龄≥18岁，性别不限。(2)行超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉。(3)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。(4)无麻醉禁忌证。(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、严重脏器组织功能障碍者。(2)合并凝血功能障碍、糖尿病、中枢神经系统疾病、外周神经损伤等疾病者。(3)对罗哌卡因过敏者。(4)无法有效交流沟通者。

1.3 麻醉方法

本研究中240例患者的麻醉操作均由麻醉科的同一组麻醉医师操作，常规开放外周静脉，取平卧位，患侧手臂外展90°，前臂置于仰位，呈军礼状，然后使用探头频率为10～14MHz的高频超声进行腋路臂丛神经的扫描，采用“一针四点法”在超声的引导下进针直达目标神经，回抽无血后，在目标神经内注入预定的局麻药量，在注药过程中注意调整针尖位置，使得局麻药能包绕着神经，依次组织桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经。局麻药选择0.5%罗哌卡因，其中低剂量组的用药剂量为0.5mL/kg，中剂量组为0.75mL/kg，高剂量组为1.0mL/kg。术中若阻滞效果无法满足手术的顺利进行，则静脉分次注射咪唑安定合剂、芬太尼提高麻醉效果，若依然无明显改善则改为全身麻醉。

1.4 观察指标

(1)神经阻滞起效时间：从药物注射完毕到患肢阻滞区域的痛觉消失的时间。(2)神经阻滞持续时间：从阻滞区域的痛觉消失时间到患者主诉手术切口有疼痛感的时间。(3)麻醉效果优良率：在注药完毕30min后，测定患者桡神经、正中神经、尺神经和肌皮神经支配区域的痛觉减退情况，优：手术全程患者自述无任何疼痛感。良：手术前有轻微疼痛感，静脉追加芬太尼、咪唑安定合剂后术中无痛感。失败：神经阻滞失败改为全麻后完成手术。(4)并发症发生率：统计3组患者的麻醉相关并发症发生情况，主要有误入血管、穿刺部位血肿、局麻药中毒、Homer’s综合征等。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0软件检验数据，计数/计量数据的对比采用χ2/t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 取多种形式组患者的神经阻滞起效时间和持续时间比较

3组患者的感觉神经和运动神经的阻滞起效时间对比低剂量组>中剂量组>高剂量组，神经阻滞的持续时间对比，低剂量组<中剂量组<高剂量组，两两比较(P均<0.05)。见表1。

表1 3组的神经阻滞起效时间、持续时间比较

2.2 3组的麻醉效果优良率比较

3组的麻醉效果优良率对比差异有统计学意义(P<0.05)，其中中剂量组和高剂量组均为100%，明显高于低剂量组的92.5%(P<0.05)，见表2。

表2 3组的麻醉效果优良率(n=80)

2.3 3组的并发症发生率比较

3组患者均未出现误入血管、局麻药中毒、Homer’s综合征等严重并发症，3组的并发症发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，且均较轻微，未影响手术的顺利进行和术后康复，见表3。

表3 3组的麻醉并发症发生率(n=80)

3 讨论

超声引导下的腋路臂丛神经阻滞能借助高频超声探头清楚的观察臂丛的声像图，准确定位穿刺针和跟踪针头移动，以避免针头误入血管等意外事件发生，提高麻醉效果和安全性[5]。传统认为高剂量局麻药是确保臂丛神经阻滞完善的关键[6]，但是随着临床研究的深入，不少学者在临床实践中发现超声引导下的腋路臂丛神经阻滞麻醉中可以减少局麻药量，麻醉操作中可在高频超声的扫描下观察腋路臂丛神经的结构、周围肌肉、血管等情况，观察局麻药注射扩散情况，并调整针尖位置，使得局麻药能均匀的扩散到目标区域，使得局麻药包绕神经，减少局麻药量，并保证良好的麻醉效果[7]。

在本次研究中：3组患者的感觉神经、运动神经的阻滞起效时间和持续时间对比可知随着用药剂量的增加，阻滞起效时间越短，阻滞持续时间越长(P<0.05)，这提示我们局麻药用量越大，起效时间越短，持续时间越长，提示我们局麻药的剂量决定着麻醉效果。低剂量组的麻醉效果优良率为92.5%，而中剂量和高剂量组的优良率均为100%，提示我们低剂量(0.5mL/kg)的罗哌卡因在超声引导下臂丛神经阻滞中效果不佳，难以达到满意的麻醉效果，术中易出现麻醉失败现象，而局麻药剂量达到0.75mL/kg时即可达到满意的麻醉效果。3组的并发症发生率比较差异虽然无统计学意义(P>0.05)，但是低剂量组<中剂量组<高剂量组，说明随着局麻药用量的增加，麻醉药物的毒副反应也增加，大剂量的罗哌卡因应用可能导致药物进入血液循环系统，增加并发症发生，影响术中患者的生命体征稳定，导致血压、心率等的波动，影响手术顺利进行，因而0.75mL/kg的中等剂量罗哌卡因既能达到满意的麻醉效果，又能保证麻醉的安全性。

综上所述，超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉中罗哌卡因的剂量越高，则麻醉效果越好，麻醉起效时间越短，阻滞持续时间越长，但同时麻醉并发症发生率越高，0.75mL/kg的0.5%罗哌卡因是最合适的用药剂量，能达到满意的麻醉效果，减少并发症发生。