成年人肠镜检查前肠道准备的循证实践

曹玮 程云 潘艳 朱雪晴

(复旦大学附属华东医院,上海 200040)

基金项目：复旦大学-复星护理科研基金项目(编号：FNF201823)

作者简介：曹玮(1985-),女,上海,本科,主管护师,护士长,研究方向:护理管理，临床护理

结直肠癌目前在我国肿瘤发病率排名第三[1]，结肠镜检查是诊断结直肠疾病最直观、最有效的方法，是目前主要用于大肠癌筛查的方式。肠道的清洁状况对结肠镜检查、治疗的成败有至关重要的作用，肠腔内粪水及气泡较多会直接影响内镜医生的观察视野，不仅增加漏诊率，也会加大治疗难度。肠镜检查前肠道准备的准备天数1～4 d，检查前饮食要求有流质、少渣饮食等，口服导泻剂的种类及剂量不一致。肠道准备的相关内容包括饮食方案、准备天数、药物剂量的使用，无论从饮食准备天数还是药物的使用,都缺乏基于最佳证据的肠镜前肠道准备的标准流程。因此，本研究旨在将基于循证的成年人肠镜前肠道准备的最佳证据用于肠镜检查患者，规范护理实践行为，正确指导患者进行肠道准备，提高肠镜前肠道准备合格率。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次证据应用的临床场景为复旦大学附属华东医院，证据引用前后共纳入180例肠镜检查患者。患者纳入标准：(1)年龄16～60岁。(2)对本项目知情并同意。(3)具备听说读写能力。(4)首次进行肠镜检查的患者。排除标准：明确患有肠道肿瘤者，精神障碍或沟通交流障碍患者。

1.2方法 本研究遵循复旦大学循证护理中心的证据临床转化模式[5]，于2019年9月-2020年6月，使用JBI在线工具“临床证据时间应用系统(practical application of clinical evidence system,PACS)”,以及“研究与实践转化系统(getting research into practice,GRIP)”,分证据应用前的基线审查、科研证据临床应用及证据应用后的再审查3个阶段。

1.2.1证据运用前的基线审查

1.2.1.1确定审查问题 提出问题：肠镜检查患者标准化肠道准备方案，转化为临床问题：P(population)：肠镜检查的成年人。I(intervention)：(1)给予书面/电子化的肠镜前的健康宣教。(2)肠镜检查前一天进食少渣饮食。(3)患者在检查前12 h、11 h、6 h各服用1L聚乙二醇口服清洁剂。(4)肠镜检查前不使用灌肠剂。(5)肠镜检查前不使用促胃动力药。P(professional)：经过培训的医护人员。O(outcome)：肠道准备合格率。S(setting)：上海某三级甲等综合性医院。T(type of evidence)：系统评价、指南、证据总结。

1.2.1.2组建证据应用项目小组 证据应用小组成员共9名：来自JBI护理中心的导师1名，负责循证培训和指导；项目负责人1名，负责对组员方案设计、指挥协调、数据分析等；护理专家1名，负责人力资源支持和联络，提供专家意见，协助临床护理质量改进策略的制定；证据所在病区的骨干3名，负责对护士的培训及指导，证据实施、数据收集，医护间的沟通与协调；营养师1名，负责肠道准备前饮食菜单配置；病区主任医师2名，协助质量改进策略的实施。

1.2.1.3构建临床实践质量审查标准 检索Cochrane library、JBI ConNECT+、National Guideline Clearinghouse (NGC)、Sino Med、Web of Science、PubMed、BMJ Best Practice、Up To Date、The Guidelines International Network(GIN)、National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE)、Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库和维普数据库。英文关键词包括：Colonoscopy；Bowel Preparation/Diet/Intervention/Nursing/medication，中文关键词包括肠镜、肠道准备/饮食/干预/护理/用药，检索文献的研究设计为系统评价、临床实践指南、证据总结；研究环境包括符合国家资质的正规医疗场所；语种限定在英文、中文；检索时间限定在建库至2019年10月。剔除重复文章，最终纳入文献119篇。剩余文献由2名研究者独立完成标题、摘要及全文的浏览，严格按照纳入排除标准进行文献筛选，本研究最终纳入指南3篇及1篇证据应用推荐意见。见表1。

表1 纳入肠镜检查前肠道准备最佳指南

1.2.1.4文献质量评价 3篇指南均按照AGREE II标准进行评价。3篇指南经标准化评分，6个领域各自评分皆在50%以上，评价结果为强烈推荐。另一篇系统评价，审查小组根据AMSTAR2标准[10]评价证据，其评价结果为高。最终将这4篇文献纳入。

1.2.1.5证据汇总及描述 本研究的证据来自于4篇文献，本研究统一采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)进行证据的汇总评价[11]，共构建了6条质量审查指标进行临床应用，见表2。

表2 最佳证据及临床实践审查指标

1.2.1.6资料收集方法 (1)查检表，针对审查指标1-6自行设计肠镜前肠道准备查检表，采取现场观察法，评估护士审查指标的执行情况，符合审查指标行为或现象记为Y，不符合的记为N，不适用的记为NA，计算符合标准的百分比。(2)访谈法：对患者进行访谈，了解其对于肠道准备内容的相关知晓情况，包括标准1、2、5。对护士进行访谈及知识问卷测试，了解护士对肠镜前肠道准备知识的了解掌握情况。(3)查阅病历法：查看患者的门诊病史，了解其有无使用相关不推荐药物，包括标准3、4、6。

1.2.1.7基线质量审查 以门诊为审查场所，于2019年9月1日-12月30日开展基线审查。共纳入90例行肠镜检查患者作为基线审查对象。按上述质量标准由护士长和病区质量控制小组成员逐条进行质量审查。将审查结果录入JBI临床证据实践应用系统。

1.2.2证据的临床应用 于2020年1月1日-3月31日开展临床应用，通过对患者进行访谈、对护士进行访谈及知识问卷测试，查看门诊病历，分析证据执行不佳障碍因素，包括：护士缺乏最佳实践证据的了解，缺乏详细的少渣饮食的宣教表单，缺少标准化的肠镜前肠道准备流程，并制定行动策略如下。

1.2.2.1对医护人员实施肠镜前肠道准备相关知识培训 基线审查表明：医生及护士对最佳实践证据缺乏了解，其中护士12名，职称：主管护师3名，护师6名，护士3名；学历：本科7名，大专5名；护士均未接受过证据转化培训。医生4名，其中消化内科医生2名，普外科医生1名，营养科医生1名；男性2名，女性2名，年龄(54±6.82)岁；职称：主任医师3名，副主任医师1名；学历：博士2名，硕士2名，均为临床一线医生。医护中仅1名接受过证据应用培训。

医护培训采用以下策略：(1)制定肠镜前肠道准备的培训课程。采用PPT形式展开授课，课程内容包括大肠癌的流行病特征，肠镜检查及肠道准备的重要性，少渣饮食的定义及具体内容，波士顿肠道准备评分量表的内容及意义，肠道准备的最佳实践证据等。授课3次，每次30 min。同样的内容授课2次，以确保所有医护人员都接受培训。(2)制作培训小手册和资料，内容包括：肠镜前肠道准备流程，少渣饮食的菜品内容，波士顿评分量表。(3)培训后进行测试以了解临床人员的掌握情况。授课前后，全科室进行了相关问题的书面考试，考核平均分由72.35分上升到96.71分。

1.2.2.2制定肠镜前肠道准备少渣饮食菜单 审查发现，医生及护士无法准确详细地表述少渣饮食的具体内容，患者也缺乏少渣饮食概念及参考内容，尤其是糖尿病患者的饮食总热卡控制。因此，由营养医师制定规范化的少渣饮食菜单，菜单具体到早餐、午餐、晚餐及加餐具体的菜品内容，并制定了糖尿病患者饮食总热卡限额，让医护人员及患者一目了然，有据可依。

1.2.2.3完善肠镜检查前肠道准备标准化流程 基线审查发现，肠镜前肠道准备流程中，医护人员缺乏相关的评估工作，缺乏标准化的询问内容，包括患者用药情况、饮食情况、大便次数及形态情况，检查后也未做好完善的健康宣教。因此，审查小组重新设计制定了肠镜检查标准化流程。要求在健康宣教时，护士做好患者评估工作，包括有无糖尿病、有无服用抗凝药物等，由专职护士做好口头及纸质的健康宣教工作。肠镜检查当天，由护士询问患者肠镜准备的饮食、用药情况，检查当天的禁食禁水情况，患者通过图文并茂的排便彩色图告知护士大便性状。以上情况皆达标者，即可进行肠镜检查，不合格者，如大便性状不达标者，了解其具体原因，与医生共同评估，增服泻药或择期再次行肠镜检查。患者肠镜检查后，由医生根据肠镜检查情况，进行肠道准备评分，护士查看肠镜检查结果并告知患者检查后相关注意事项。

1.2.3证据应用后审查 在2020年4月1日-8月31日对门诊90例肠镜检查患者进行了证据应用后的再审查。审查方法同基线审查，2组患者一般资料比较，见表3。

表3 2组患者一般资料比较(n=90)

1.3评价指标 (1)患者肠道准备合格情况，采用Boston肠道准备量表(BBPS)[12]，总分0～9分，为左半结肠、横结肠及右半结肠评分之和。粪便量多，抽吸及洗涤后，仍会掩盖肠道黏膜，严重影响肠镜检查为0分，含有少量粪便及(或)不透明液体，可看清肠黏膜为2分，结肠黏膜清晰可见、无粪便残渣或仅少量粪便或清澈液体为3分。得分越高清洁度越好。液体量评分以少、中及大量为0、1、2分。记录证据应用前后患者的肠道准备清洁情况，波士顿评分按最差～清洁分为4级(0～3分)，总分0～9分。波士顿量表≥6分提示肠道准备合格[12]。(2)患者对肠镜前肠道准备饮食、药物执行依从性。符合肠道准备饮食、药物执行的标记为是Y，不符合记录为否N。计算患者行为符合标准的例数及百分率。(3)医护人员各项审查指标执行情况。

2 结果

2.12组患者肠道准备评分比较 见表4

表4 2组患者肠道准备评分比较

2.22组患者肠道准备执行及不良反应情况 见表5和表6。

表5 2组患者肠道准备执行情况[例(百分率，%)]

表6 2组患者证据应用前后不良反应情况[例(百分率，%)]

2.3证据应用前后各项审查指标的执行情况 见图1。

图1 证据应用前后审查指标的执行情况(%)

3 讨论

3.1循证实践方案实施的有效性

3.1.1最佳证据应用有效提高患者肠道准备的饮食执行情况 肠道准备情况，直接关系到内镜医生的操作。肠道准备充分有否与患者的准备依从性息息相关。证据应用后，患者的肠道准备时间由原先的3 d缩短至1 d；另一方面，饮食准备方案由原先的2 d少渣饮食加1 d流质饮食方案简化为1 d少渣饮食；同时为患者提供少渣饮食菜单，让患者有据可依，从而提升了患者肠镜检查前饮食准备的依从性。患者采用不同剂量的药物准备方案，不良反应无统计学差异。

3.1.2最佳证据应用有效提高患者肠道准备合格率 肠镜检查时，肠腔内粪水及气泡较多会直接影响内镜医生的观察，不仅增加漏诊率，也会加大诊疗难度[13-14]。通过最佳证据的应用，肠镜检查患者肠道波士顿评分显著提高(P<0.05)，由此验证肠道准备合格率明显增高。

3.1.3最佳证据应用提高临床医护人员对肠道准备的认识 课题研究中发现医护人员对肠道准备缺乏相关循证知识，肠道准备标准不统一、不规范，流程不完善。为改善这种状况，我们通过对临床人员进行培训，将最佳证据有效地应用到实践中，本研究遵照复旦大学循证护理中心的证据临床转化模式，将最新公布的肠镜前肠道准备的临床指南、临床最佳实践等相关信息引入临床实践，通过人员教育与培训、饮食菜单制定、流程改进等方面，从根本上提高了临床医护人员对肠道准备的认识。同时，通过开展证据应用项目，建立肠镜前肠道准备患者的标准化流程，实施系统的理论和临床培训，均有助于护理质量的提升。

3.2循证实践方案具有可行性、适宜性 在循证实践过程中，如何将现有的证据整合到临床实践中，是项目成功的关键。证据的临床应用需要充分考虑证据的推荐级别以及应用的临床情景，使其具有可行性[15]。成年人肠镜前肠道准备的循证实践是基于复旦大学循证护理中心的证据临床转化模式，通过基线审查、证据应用、证据应用后再审查三个阶段，通过对临床一线人员进行证据的可用性调研，选择具有可行性、适应性的证据进行循证实践，将指南证据条目转化成临床具体的可操作行为。在实践中，注重医护人员的培训、构建平台、加强患者的宣教指导等一系列措施，督查临床的具体实施行为，并接受反馈。保证了循证临床实践方案在临床中的可行性和适宜性。实践中，新的流程实施顺利，医护行为改善，患者依从性增加，体现了循证实践方案在研究场所的可行性和适宜性[16]。

3.3外部推广的局限性 (1)护理人员缺乏对循证护理的了解，缺少对循证护理应用的意识[15]，对于肠镜前肠道准备的最佳证据推广于临床具有一定的阻碍。(2)由于患者文化水平的高低不同，对纸质版的理解能力不同，易导致肠道准备结果的差异。医院人力资源一直处于紧张的状态，对于门诊患者无法做到一对一讲解肠镜前肠道准备方式。(3)现有的健康宣教模式以纸质版为主，缺少多媒体形式的健康宣教，包括现场的视频讲解、微信宣教、在线问答等模式，今后的宣教模式中，需增加更多的多媒体宣教方式，让患者充分掌握肠镜前肠道准备方式，提高其肠道准备合格率。

综上所述，本研究通过完善肠镜检查前肠道准备饮食、药物剂量以及护理流程，规范肠道准备，提升了患者肠道准备合格率，强化了临床护理质量。在今后的工作中，我们应加强肠镜检查前肠道准备最佳证据的临床应用，对全院护士进行肠镜检查前肠道准备知识培训，应用标准化的准备流程，及时关注证据的更新并应用于临床，根据证据的可行性和有效性，将证据纳入护理常规，改善患者的临床结局。