慢病老年人用药安全现状及影响因素分析

杨 希 ，张河川 *，李 莹 ，张雅静 ，黄艳萍

（1.云南经济管理学院医学院，云南 昆明 650000；2.昆明市五华区人民医院，云南 昆明 650000）

截至2019年底，我国60岁以上老年人口超过2.5亿（占总人口的18.1%）[1]，成为世界上唯一老年人口超过两亿的国家。然而，多病共患与多重用药对老年人慢病管理和用药安全提出挑战[2]。全球1/3的死亡归因于不合理用药[3]，老年人肝肾功能随年龄增长而衰退，药物清除率降低，极易发生药物积蓄中毒，加上老年人受教育程度低、健康素养差、视听障碍、失能与依赖照顾，使得药物不良事件（Adverse Drug Events，ADE）和药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR）十分常见[4]，因而用药安全成为慢病管理和老年护理研究的热点。以往研究多通过对社区老年人做合理用药调查，得出居民用药认知偏低的结论[5-6]。鲜有从长期照护的视角，同时对社区、住院、入住养老机构的慢病老年人做用药安全及影响因素的探讨，不利于老年人慢病管理与用药安全“个体到群体、医院到社区、家庭到机构”整体延续健康教育规划的制订与实施。为明确老年人用药存在的问题及影响因素，提高慢病老年人用药依从性和疗效，我们对昆明市不同居住场所慢病老年人开展用药安全调查，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

随机抽取昆明市第二人民医院、昆明市五华区人民医院、昆明市社会福利院和3个社区≥60岁的534名慢病老年人进行用药安全问卷调查。其中，住院217人（40.6%），入住养老机构101人（18.9%），居家216人（40.4%）；男女比例分别为44.0%和 56.0%；平均年龄（73.27±8.43）岁，（60～70岁占 43.8%，＞70～80岁占34.6%，＞80岁占21.5%。纳入标准：（1）至少患一种慢病；（2）≥60岁。排除标准：（1）有严重的躯体疾病或精神疾病；（2）有听力、交流障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 在深入访谈的基础上自制调查问卷，内容包括：（1）一般人口学资料：居住场所、性别、年龄、受教育程度、职业、婚姻与经济状况、医保类别等。（2）病史、用药史、药物费用与用药信息来源等。（3）自制用药安全知识、态度、行为（KAP）调查问卷，共32题，其中知识维度10题，采用 Likert 4级（不知道、知道一点、部分了解、完全了解）评分法，得分与知识掌握情况呈正相关关系；态度和行为维度分别有10、12题，采用Likert 5级（完全不同意、不同意、不确定、同意、非常同意）评分法，得分与用药安全的态度和行为呈正相关关系。问卷Cronbach’s α系数为0.749，知识、态度、行为维度的结构效度因子分析显示，其特征值分别为1.19、1.08、1.16，具有较好的信效度。

1.2.2 调查与分析方法 由经过统一培训的调查员深入医院、养老机构和社区，与老年人面对面交流，当场收回问卷。共发放问卷552份，收回有效问卷534份，有效回收率为96.7%。问卷数据由专人统一录入，用SPSS 19.0统计学软件分析。采用计量和计数资料的描述统计，t检验、单因素方差分析、χ2检验的统计推断，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年人慢病构成与用药现状

患病率居前3位的慢病为高血压（54.1%）、糖尿病（20.6%）、骨/关节病（16.7%）。很了解自己所患疾病的老年人仅占30.1%，患2～3种病的老年人占50.2%，53.2%的老年人服用3～5种药，服药＞5种者占12.5%，58.2%的老年人用药≥3年。患病种类和服药种类随年龄增长而增加（r=0.175、r=0.166，P＜0.01）。有145人出现过药物不良反应，发生率为27.2%。

2.2 老年人用药安全现状（见表1）

表1 老年人用药安全知识、态度、行为问卷调查结果

表1显示，老年人用药安全KAP调查问卷均分和得分率处于中等水平。知识和态度维度得分≥3分表示该项认知度高，行为维度得分＜3分表示该项存在问题。

2.3 老年人用药存在的问题（见表2）

表2 不同居住场所老年人用药存在的问题比较[n（%）]

由表2可见，老年人用药存在的主要问题是凭经验自行购买药物服用、自行停服、自行增减药量。相对于住院和入住养老机构者，居家老年人这类问题发生率更高（P＜0.01）。

2.4 老年人用药安全的影响因素分析（见表3）

表3 不同特征老年人用药安全知识、态度、行为问卷得分比较（±s）

表3 不同特征老年人用药安全知识、态度、行为问卷得分比较（±s）

项目 知识2.48±0.64 2.46±0.56 0.321/0.748 2.56±0.65 2.44±0.62 2.38±0.51 5.071/0.007 2.47±0.62 2.46±0.52 2.49±0.52 2.52±0.68 2.41±0.65 0.475/0.754 2.28±0.50 2.59±0.55 2.72±0.69 31.739/0.000 2.28±0.51 2.59±0.60 2.67±0.65 24.050/0.000 2.74±0.65 2.53±0.57 2.27±0.47 1.75±0.57 2.17±0.59 19.051/0.000性别男女t/P值居住场所年龄（岁）受教育程度月收入（元）医保类别住院入住养老机构居家F/P值≥60～65＞65～70＞70～75＞75～80＞80 F/P值小学初中高中及以上F/P值≤2 000＞2 000～3 000＞3 000 F/P值城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新农合商业险自费F/P值态度3.37±0.43 3.33±0.38 1.019/0.309 3.39±0.40 3.39±0.40 3.27±0.40 5.818/0.003 3.22±0.41 3.33±0.37 3.34±0.38 3.47±0.41 3.40±0.40 5.549/0.000 3.29±0.38 3.37±0.40 3.43±0.43 6.146/0.002 3.30±0.38 3.33±0.40 3.46±0.41 7.794/0.000 3.42±0.43 3.36±0.39 3.28±0.38 3.05±0.21 3.43±0.43 3.651/0.006行为3.75±0.52 3.68±0.50 1.461/0.144 3.76±0.50 3.90±0.45 3.58±0.50 16.728/0.00 3.58±0.49 3.73±0.45 3.72±0.51 3.81±0.55 3.74±0.52 2.929/0.021 3.59±0.48 3.80±0.51 3.87±0.48 17.852/0.000 3.63±0.49 3.76±0.48 3.80±0.55 6.170/0.002 3.82±0.46 3.79±0.54 3.58±0.48 3.46±0.57 3.71±0.52 6.777/0.000

表3显示，不同居住场所、受教育程度、月收入及医保类别的老年人，其用药安全知识、态度和行为比较存在显著性差异（P＜0.01），不同年龄老年人用药安全的态度与行为比较有显著性差异（P＜0.05或P＜0.01）。

3 讨论

3.1 用药安全是老年护理的重点

调查表明，50.2%的老年人患2～3种病，53.2%的老年人服药3～5种，12.5%的老年人服药≥5种，58.2%的老年人用药≥3年，ADR发生率为27.2%，佐证了“老年人多病共患与多重用药现象普遍存在”的结论[7]。用药安全是老年衰弱综合征独立的预测因素[8]，老年人衰弱程度既是长期照护需求的重要指数[9]，又是护理质量的评价标准[10]。因此，用药安全成为老年护理的重点。遗憾的是，迄今为止全球基础药物研究将多病共患的老年人排除在外，导致研究结果难以用于老年人群[11-12]，临床在尚未明确老年人药物清除率的情况下，盲目常规使用成人剂量，加大了老年ADR、ADE风险。“医生的笔、护士的腿”的分工模式以及临床护患比严重失调，致使护士很难在护理过程中对患者多药共用的潜在危险进行细致观察，对慢病老年人做出院前个性化用药安全评估和健康教育。我国临床护士普遍缺乏“慢病管理/用药安全共享决策”理念，再加上双向转诊制度的名存实亡、老年人视听和认知/记忆功能障碍、用药信息有限，均导致老年人ADR、ADE高发。老年人用药具有对护士、护工、保姆和家人等照护者依赖性高的特征，在其辗转于“医院—社区—家庭”的过程中，“患者—医护—护工—保姆—家人”共享决策长期照护体系不完善[13]是造成老年人ADR、ADE高发的根本原因。因此，加强老年人基础用药研究、制订慢病老年人用药安全健康教育规划、增加老年护理人力资源，开展面向护士、护工、家属的老年人用药安全培训迫在眉睫。

3.2 慢病老年人用药安全知信行水平亟待提高

KAP理论认为，获得知识能够改变态度，进而改变个体行为[14]。用药安全知识和信息是纠正不良用药态度的基础，是用药安全行为养成的原动力。Ahmad等[15]发现，认知—行为训练可提高依从性，减少老年人不安全用药。研究结果显示，老年人用药安全KAP调查问卷均分和得分率处于中等水平，提示老年人用药安全水平有待提高。尽管79.0%的老年人知道正确的吃药时间和频次，但仅53.7%的老年人了解药物有效期，26.2%的老年人会处理忘服/漏服药，30.9%的老年人了解正确的用药剂量，69.7%的老年人认为病不重就不必用药，可见老年人用药安全认知水平亟待提高。老年人用药存在问题的现象普遍，其中67.6%的老年人凭经验自行购买药物服用，53.7%的人自行停服，48.9%的人自行减量，32.6%的人自行加量，这些行为导致药物不良反应或药源性疾病增加，给老年人用药安全带来隐患[16]。值得注意的是，19.1%的人电视购药及保健品，提示虚假广告是老年人多重用药和不安全用药的重要影响因素。老年人用药安全教育是慢性病管理的重要环节，可提高大众健康素养和对商业广告的识别能力，加强慢病用药的认知—行为训练，提高用药依从性。健康教育时应关注忘服/漏服、药物用量和药品储存的咨询与指导，纠正其自行购药、自行停服、自行增减药量的行为。落实医院—社区双向转诊制度，构建医患、直接照护者间用药安全的共享决策联盟，成为老年护理创新的方向。

3.3 居住场所、受教育程度、医保类别是慢病老年人用药安全的主要影响因素

3.3.1 居住场所 与住院和入住养老机构的老年人相比，居家老年人用药问题更为突出，这既与前者用药由护士、护工按医嘱执行有关，也与居家老年人行动自由度大，缺乏护理管理与督导有关，间接说明照护者对老年人用药的关注度与老年人用药依从性呈正相关关系[17]。提示针对直接照护者的老年人用药安全继续教育和能力培养十分必要。从慢病老年人出院个性化健康教育，到社区基层卫生保健（PHC）慢病管理的公共服务，再到直接照护者的用药安全护理，急需探索“全人、全程”慢病管理、用药安全无缝对接流程，借鉴发达国家健康促进与决策共享工具，提高我国慢病老年人用药依从性和安全性。

3.3.2 受教育程度与医保类别 调查显示，受教育程度和老年用药知信行水平呈显著正相关关系（P＜0.01），即受教育程度高者，用药安全意识、理解能力强，获取信息途径广，用药行为更规范，说明受教育程度、健康素养是老年人慢病自我管理和用药安全的保护因素。医保类别为医疗保险的老年人用药安全行为更好，与王冰寒等[18]的研究结果一致，这是由于受教育程度低、无医保者，更易受传统观念和收入影响，为节省医疗支出常常自行减量、服用过期药物[19]，甚至拒绝治疗。因此，实现“人人享有健康”的医保全覆盖是提高老年护理质量的根本。老年人健康促进应以其健康需求为中心，从医院到社区（家庭）、从个人到照护者乃至全社会，开展多层次、多渠道、多形式的健康教育，提高慢病管理和用药的合理性、有效性[20]，推动老年患者安全与健康老龄化。

4 结语

WHO制定的《老年人综合护理指南（2017）》强调以老年人健康需求为中心，提供综合评估和针对性护理，随着我国老龄化速度的加快，老年人用药安全问题日益凸显，用药安全成为推动我国健康老龄化、提高综合护理质量的重点。调查表明，老年人多病共患、长期多重用药现象普遍，用药安全问题行为（自行购药服用、自行停服和自行增减量）急需纠正。应针对老年人居住场所、受教育程度和医保类别制订用药观察、健康教育、自我管理等干预计划，加强直接照护者培训与能力培养，实施从医院到社区、家庭的综合一体化护理。