基于雨课堂的案例教学法在口腔全科住院医师规范化培训中的应用

张新媛，郭春岚，刘玥博，霍静怡，穆 月，张 欣，赵继志，吴效民，董海涛

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730）

经过十余年的发展，我国住院医师规范化培训已从借鉴他国经验向以本国实际需要为导向的教育与培养转型，从以获得结业文凭为培训目标向更注重培养住院医师在医疗卫生服务工作中的核心能力升级[1]。这种转型与升级对进一步更新口腔全科住院医师规范化培训教学内容、细化岗位胜任力的内涵、改革教学方法等都具有重要的指导意义，能更好地满足新时代“健康中国”战略需要。

现阶段，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医学（以下简称北京协和医院）口腔全科住院医师规范化培训基地与全国大多数同类基地的培训设置基本相同，采用牙体牙髓专业、牙周专业、修复专业、口腔颌面外科专业、儿童牙病专业等分专业、按阶段的轮转培训模式，学科界限明显、交叉合作较少，这使得住院医师在独立接诊患者时常常表现出临床诊疗能力不足、治疗与处置缺乏全局观等问题，给口腔全科临床诊疗工作带来不确定因素。

因此，我们将案例教学法（Case Based Learning，CBL）应用于口腔全科住院医师规范化培训中，以真实或典型病例为基础、问题为引导、临床思辨为主线、相关知识为支撑，以小组协作互动的模式进行教学实践，并在网络化、数据化、智慧化的医学教育变革的时代背景下，结合智慧教学工具雨课堂实施了线上CBL教学，特别是在新冠肺炎疫情暴发期间，一定程度上克服了时空限制，获得了满意的教学效果。本文对如何运用基于雨课堂的线上CBL教学法实现启迪口腔全科住院医师的临床思维、促进个性化学习、提升岗位胜任力的培养目标进行了初步探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年6月至2020年6月，以北京协和医院口腔全科住院医师规范化培训基地在培的住院医师及并轨培养的专业学位硕士研究生共34人为研究对象（以下统称住院医师），每5～6人组成学习小组，共6组。

1.2 方法

采用自身前后对照研究法，于2019年6月至2019年12月进行传统线下CBL教学，2020年1月至2020年6月进行基于雨课堂的线上CBL教学，均每两周进行一次教学活动。教学团队由牙体牙髓疾病、牙周疾病、口腔修复、颌面外科、口腔黏膜疾病及儿童牙病等专业组的两名中级及以上职称临床带教教师组成，共12人。各个专业组选择真实病例或编写具有典型临床特征的、疑难的或多学科联合治疗的案例，专业组内全体教师针对病例的选择和编写进行多轮讨论、修改和审核后最终确定为教学病例，并建立了问题库，如疾病的诊断、鉴别诊断、治疗原则、并发症、临床操作注意事项等。在教学活动中，以小组式学习为基础，住院医师讨论与反思，教师讲解、总结并反馈。

1.2.1 传统线下CBL教学法 在门诊示教室进行教学，课前一周，教师将教学病例发送给住院医师，并要求他们进行预习和组内课前讨论。课中，教师首先根据关键临床信息，按逻辑递进的关系向住院医师提出问题，各小组住院医师根据问题现场讨论10分钟后，由各小组代表发言，最后由教师总结课堂学习情况、归纳梳理临床思路，并对相关知识点进行补充和讲解。课后，教师将问题纲要、知识点提供给住院医师，便于其进行强化复习。

1.2.2 基于雨课堂的线上CBL教学法 通过雨课堂进行线上教学，课前一周，教师通过雨课堂发布病例PPT、相关文字资料及问题，要求住院医师提前复习相关理论知识，小组成员通过微信群进行病例讨论，将讨论结果总结成文，并于线上课程展示。课前，雨课堂提醒功能会向每位住院医师发出上课提醒。

线上CBL教学活动：教师通过直播授课、展示PPT、微课、操作视频等逐步深入分析病例信息；通过雨课堂自动随机点名功能，随机抽取住院医师回答问题。各小组代表通过雨课堂投稿功能提交小组讨论结果，其余住院医师此时通过弹幕功能进行补充，讨论环节约为10分钟。讨论后由教师通过雨课堂直播功能展示PPT，总结疾病的诊断、治疗要点和临床操作注意事项等，再根据重要知识点及临床思辨要点准备试题（以单选题和多选题为主），通过雨课堂发布随堂测试进行现场评估，教师对错误率较高的题目进行讲解、订正和总结。

1.2.3 教学效果评估 分别在两种教学法实施后进行评估，内容为：（1）笔试：内容包括牙体牙髓疾病、牙周疾病、口腔修复、颌面外科、口腔黏膜疾病及儿童牙病等，由单选题（记忆型知识点）、多选题（应用型知识点）和主观题（病例分析）构成，各部分的分值分别为20分、30分和50分，总分100分。

（2）教学满意度调查问卷：采用Likert 5级评分法和自行设计的调查问卷在住院医师中进行教学效果的调查，调查内容：教学整体满意度、主动参与讨论的意愿、自主学习能力、分析和解决临床问题的能力及团队合作能力，评分由低到高为1～5分。

1.3 统计方法

2 结果

2019年6月至2020年6月，分别进行了12次传统线下CBL教学和12次基于雨课堂的线上CBL教学。

2.1 笔试成绩比较

两种教学法实施后，住院医师笔试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 线下、线上CBL教学住院医师笔试成绩比较（±s，分）

表1 线下、线上CBL教学住院医师笔试成绩比较（±s，分）

教学法 客观题 主观题 总分单选题 多选题传统线下CBL教学法基于雨课堂的线上CBL教学法t值P值14.45±4.54 15.85±3.84 0.923 0.923 26.67±3.84 25.85±3.45 0.628 0.628 39.59±5.02 41.25±4.27 0.731 0.874 80.58±5.84 82.87±5.73 1.782 0.076

2.2 住院医师教学满意度调查问卷得分情况

在教学满意度调查中，基于雨课堂的线上CBL教学法的教学整体满意度得分高于传统线下CBL教学法的得分，两种教学法实施后，主动参与讨论的意愿、自主学习能力、分析和解决临床问题的能力得分比较差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 住院医师教学满意度调查问卷得分情况（±s，分）

表2 住院医师教学满意度调查问卷得分情况（±s，分）

注：*组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）

教学法 教学整体满意度自主学习能力传统线下CBL教学法基于雨课堂的线上CBL教学法t值P值4.03±0.34 4.81±0.36 1.693 0.083主动参与讨论的意愿2.67±0.77 4.75±0.82 2.061 0.015*3.05±0.81 4.54±0.75 1.916 0.049*分析和解决临床问题的能力3.91±0.76 4.32±0.81 1.957 0.043*团队合作能力4.39±0.37 4.26±0.40 1.723 0.087

3 讨论

3.1 在口腔全科住院医师规范化培训中进行CBL教学的现况

CBL教学法是在教学过程中通过选取真实和典型的临床案例为素材，将理论概念置于具体情况下加以阐述和分析的教学法，将知识生成特定情景，学习者通过积极参与实践来解决问题、提高迁移知识的能力，实现自主学习和深度学习[2]。在口腔全科住院医师规范化培训中应用CBL教学法以加强培养口腔全科住院医师分析问题、解决问题的能力和整合多学科知识、持续学习的能力，强调提升口腔全科住院医师的临床思辨能力，取得了较好的教学效果。

但在实施传统线下CBL教学法时也面临着一些问题和挑战，如繁忙的临床工作使教师进行教学的时间难以保障；住院医师在各个专业组乃至不同院区轮转，受时间、空间因素影响，使他们在固定时间进行常规小组式学习存在一定困难；部分住院医师基础理论知识储备不足，师生课前准备均不充分，课堂讨论不深入，课后反馈不及时；相对内向的住院医师，讨论参与度不足；在形成性评价中，全面、详实、准确地收集每位住院医师的学习数据较困难。为解决以上问题，在教育信息化时代背景下，我们采用了智慧教学工具雨课堂进行线上CBL教学实践。

3.2 基于雨课堂的线上CBL教学法的应用效果

雨课堂是将PPT与微信相融合的线上教学工具，覆盖了课前、课中、课后多个教学环节，通过信息推送、实时互动等移动互联网手段，将师生和教学内容的距离拉近，互动更加人性化、便捷，并能够对完整教学过程进行跟踪监测和实时评估[3-4]。在本研究中，两种教学法实施后，住院医师笔试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），这说明线上教学在理论知识方面的教学效果基本达到了线下教学的水平。教学满意度调查问卷结果显示，采用基于雨课堂的线上CBL教学法的住院医师教学整体满意度较高。基于雨课堂的线上CBL教学法表现出优势的原因为：课前，雨课堂自动将教学病例推送给住院医师，他们可针对病例疑难点和相关知识内容、注意事项等进行复习、思考和准备，更灵活地实现了翻转课堂，更好地促进了住院医师自主学习和个性化学习。课上，住院医师可以随时通过雨课堂弹幕、投稿等功能与教师进行实时互动与交流，缩短了空间距离感，也实现了集体讨论。新颖的线上课堂文化和良好的课堂气氛，激发了住院医师的学习兴趣，提升了主动参与讨论的意愿。同时，住院医师可以选择安稳、舒适的学习空间，能够更自如地表达自己的想法，亦有助于激发自身内在的学习动力。特别是多专业联合的复杂病例讨论，此种方式使讨论更加充分和透彻，能够提升住院医师解决临床问题的能力，增强其成就感和自信心，更有利于临床思维的培养。自新冠肺炎疫情暴发以来，口腔科日常诊疗工作受到了极大影响，在门诊暂停或减少接诊患者、人员不能聚集的情况下，基于雨课堂的线上CBL教学法的优势更加突显。

3.3 基于雨课堂的精准形成性评价与个性化反馈

形成性评价是住院医师规范化培训中的重要环节，可推动住院医师实现终身学习的目标，帮助其学有所得。形成性评价的6个关键元素为：建立鼓励互动交流的课堂文化、建立学习目标、针对不同特点的学生使用不同的评价方法、使用不同的方法评价学生对知识的理解、对学生的表现给予及时反馈、让学生主动参与学习过程[5-7]，基于雨课堂的形成性评价正满足以上要素。在本研究中，教师在课后可以通过雨课堂统计功能，高效采集每位住院医师的学习行为数据，并生成统计报表，如热点词、云图等教学数据，为每一位住院医师有效提供精准的学习数据与个性化反馈，减少了仅根据直觉和经验而进行的教学决策。教师可以更有针对性地引导住院医师进一步思考和讨论，推送更多的学习资源，帮助其制定个性化学习目标，这充分体现了基于信息化手段的精准形成性评价。同时，教师还可以根据这些数据更好地评估自身教学过程，进而调整自己的教学策略。在信息化蓬勃发展的时代，如何更好地应用信息技术，实现自动化、智能化的多元教学评估和形成性评价，诊断与检测学生的隐性能力，使评估不再停留于浅层识记、理解，更能发现隐藏的问题，为促进学习者进一步发展提供科学的依据，满足个性化自主学习的内在需求，是“互联网+”时代住院医师规范化培训中应解决的重要问题[8-10]。

4 结论

在“互联网+”教育的大时代背景下，在口腔全科住院医师规范化培训中采用智慧教学工具雨课堂进行了CBL教学实践，以保证师生日常临床诊疗工作为前提，利用信息推送、实时互动等移动互联网手段对教学过程进行监测和形成性评价，通过临床教学案例培养口腔全科住院医师的临床思维，布置个性化学习任务，增强住院医师在临床实践中继续学习、终身学习的动力，逐渐提升口腔全科住院医师的岗位胜任力。