微格教学法结合Mini-CEX评分量表在外科教学门诊中的应用

张明杰，张丹丹，常 青，王晓雪，白 雪，姚 达，田 忠

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

教学门诊是一种以学生作为主诊医生，进行问诊查体、诊断和治疗等医疗活动的教学方法[1]。与普通的门诊教学不同，教学门诊是以学生为核心，教师为指导和辅助的教学方式，特点是师生一对一、医患一对一、针对性强、学生实践机会多，可以突显临床教学效果[2]。教学门诊是将教学融入门诊，是住院医师规范化培训（以下简称住培）至关重要的一个环节，不仅可以提高住院医师问诊查体、病历书写、医患沟通等临床综合能力，而且能让住院医师感受门诊教学与病房教学的不同，学会处理门诊常见问题，提高综合能力，有助于增强住院医师岗位胜任力[3]。然而，国内门诊医生几乎都是超负荷工作，由于时间紧张，根本无暇顾及住院医师门诊教学。目前，国内多数住培基地忽视教学大纲对教学门诊的要求，使得教学门诊流于形式，教学效果受到严重影响[4]。普通外科作为手术科室，临床工作任务繁重，指导教师往往重临床、轻教学，指导住院医师的机会和时间较少。现阶段，大多数医院的住培教学往往忽视教学门诊，尤其是一些大型三甲医院，门诊接待的患者数量过多，指导教师的临床工作压力较大，没有时间开展住院医师教学门诊。

目前，国内已经开展的教学门诊多数只是普通的门诊教学，指导教师主诊，住院医师观诊，住院医师没有独立诊疗的机会。住培内容大多为病房教学、案例分析、病历书写等，灌输式教学仍然是主要教学方法，教学内容缺乏针对性和实用性[2，5]。

微格教学起源于美国，是世界范围内广泛使用的教学方法。它是一种借助视频和录音设备对学员的学习过程进行分析，使学员及时发现自身不足并加以改进的教学方法，可以有效帮助住院医师理解和记忆教学内容，快速掌握技能操作，缩短学习周期，目前应用比较广泛[6-7]。

中国医科大学附属盛京医院外科基地近年来通过教学探索，开设了多个常见病种的教学门诊，教学过程中不断尝试新的教学方法，近期外科基地教学门诊引入微格教学法，并使用迷你临床演练评估（Mini-Clinicalevaluation Exercise，Mini-CEX）评分量表进行测评。本文进一步探讨微格教学法结合Mini-CEX评分量表在外科教学门诊中的应用及效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取在中国医科大学附属盛京医院外科基地进行住院医师规范化培训的住院医师32名，随机分为对照组与观察组，每组16人。两组在性别、年龄、学历等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统教学方式，通过理论知识学习、病房接诊患者、病历书写、教学查房等手段教学。

1.2.2 观察组 观察组在对照组基础上，采用微格教学法进行教学门诊培训。住院医师每个月参加一次周末半天的教学门诊，由指导教师进行一对一教学，预计接诊患者10～15人，每名患者接诊时间不少于15分钟。教学门诊全程录音录像（征得患者同意，保护患者隐私）。教学门诊结束后，由指导教师对住院医师出诊情况进行总结，住院医师回看出诊视频再次总结。

分别于培训前后对两组进行考核，培训后对观察组进行教学满意度调查。考核时录制视频，指导教师结合成绩对观察组住院医师进行针对性指导。

1.3 教学门诊

利用周末门诊时间开展教学门诊。周末患者相对较少，出诊环境安静，住院医师有充足的时间问诊，指导教师也有时间进行教学，解决了门诊患者量太大无法进行教学以及指导教师门诊任务重无暇教学的难题。我院外科每周末都会安排副主任及以上职称医师出诊，且出诊医师都是资深住培指导教师。周末出诊可以对接诊病种进行限制，设置在住培教学标准要求的病种范围，使之符合教学门诊要求。

1.3.1 准备工作 首次教学门诊开始前对所有参与教学门诊的指导教师进行培训，统一指导教师对住院医师接诊能力的评判标准。向住院医师介绍教学门诊流程、教学目的以及教学要求，注重人文关怀，做好教学和引导工作。同时，要求住院医师提前自学相关专业知识，保证教学门诊顺利开展。

1.3.2 患者宣教 医院通过分诊处向患者宣教，解释教学门诊的作用和目的，得到患者的理解与配合，并签署知情同意书。若患者拒绝，需协助其退号、退费。

1.3.3 教学模式 参考其他住培基地开展教学门诊的经验，结合本院住培教学现状，采用观诊—试诊—主诊的分层教学模式[8]。观诊：由指导教师接诊和示范教学，住院医师观察、学习，熟悉诊疗流程，一般观诊两名患者。试诊：由住院医师作为主诊医生，指导教师在旁协助。住院医师在教师指导下问诊、查体，制订初步治疗方案，最终治疗方案由指导教师决定，一般试诊两名患者。主诊：由住院医师作为接诊医生，指导教师全程监督。住院医师独立问诊、查体、书写病历，给出治疗方案，最后由指导教师审核并签字，作为患者的最终治疗方案。指导教师在接诊过程中发现住院医师存在较严重的问题时，可以直接指导，甚至接管患者继续诊断和治疗。需要注意的是，应避免在患者面前直接指出错误，要不动声色地完成接诊，在最后总结时纠正错误。可采取启发式教学，如“接下来你认为应该怎么做”，避免使用“你应该这样做”等直接方式教学。此外，注意保护患者隐私，录音录像要经过患者同意，男医生对女性患者查体时应有女医生或女护士陪同，并注意隐私部位的遮盖等。

1.4 效果评价

采用Mini-CEX评分量表进行临床综合能力评价，从医疗面谈、体格检查、人文关怀、沟通技巧、临床诊断、组织效能、整体表现7方面对住院医师进行考核。采取3级9分制计分，1～3分为未达标，4～6分为达标，7～9分为优秀。

1.5 满意度调查

采用我院外科基地自行设计并长期使用的临床带教质量评价表，共9个条目，采取5级计分法，1分为不满意，5分为非常满意。

1.6 统计分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组数据经正态分布和方差齐性检验后进行独立样本t检验。计数资料进行精确Fishi’s检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。将考核成绩和教学满意度调查结果输入Graphpad 8.0软件绘图。

2 结果

2.1 培训前两组成绩比较

培训前，采用Mini-CEX评分量表对两组进行考核，成绩见表2。两组成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明住院医师整体水平一致。

表2 培训前两组成绩比较（±s，分）

表2 培训前两组成绩比较（±s，分）

项目 对照组（n=16）t值P医疗面谈体格检查人文关怀临床诊断沟通技巧组织效能整体表现观察组（n=16）7.3±1.2 6.9±1.6 7.6±1.2 6.7±2.0 6.6±1.6 7.1±1.2 7.7±1.3 7.1±1.4 6.6±1.5 7.7±1.4 6.5±1.8 6.7±1.4 7.3±1.4 7.6±1.0 0.381 0.680 0.265 0.272 0.111 0.506 0.144＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 培训后两组成绩比较

培训后，采用Mini-CEX评分量表再次对两组进行考核，成绩见表3。培训后两组7个项目的成绩比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。将成绩录入Graphpad 8.0软件绘图，随着培训的进行，两组成绩都有所提高，但对照组成绩提升程度不如观察组明显（见图1）。

表3 培训后两组成绩比较（±s，分）

表3 培训后两组成绩比较（±s，分）

项目对照组（n=1 6）t值P医疗面谈体格检查人文关怀临床诊断沟通技巧组织效能整体表现观察组（n=1 6）8.6±0.5 8.1±0.9 8.4±0.5 8.3±0.5 8.4±0.5 8.6±0.4 8.6±0.5 7.3±1.1 6.7±1.1 7.9±0.6 6.9±0.5 7.1±0.7 7.6±0.5 7.9±0.4 3.8 4 4 3.7 5 4 2.8 0 0 6.4 5 0 5.7 1 0 6.1 7 4 3.6 9 3＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 5＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

图1 两组培训前后考核成绩比较

2.3 培训前后观察组教学满意度比较

培训结束后对观察组进行教学满意度问卷调查（见表4、图2），各条目满意度均有所提高（P＜0.05或P＜0.001），说明教学门诊深受住院医师欢迎。

表4 培训前后观察组教学满意度比较（±s，分）

表4 培训前后观察组教学满意度比较（±s，分）

条目 培训后t值P教师的教学水平教师的教学态度教学方法教学针对性提升接诊能力提升医患沟通能力提升临床判断和决策能力适应程度激发学习兴趣培训前3.8±0.4 3.9±0.2 3.6±0.8 3.5±0.8 3.9±0.3 3.8±0.7 3.9±0.5 3.7±0.4 4.1±0.4 4.7±0.4 4.6±0.6 4.6±0.5 4.6±0.5 4.7±0.6 4.6±0.5 4.6±0.6 4.5±0.5 4.8±0.4 5.724 3.692 4.216 4.409 4.694 3.605 3.421 4.615 5.011＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.05＜0.001＜0.001

图2 培训前后观察组教学满意度

3 讨论

教学门诊不同于门诊教学，门诊教学是指导教师主诊，住院医师以观诊为主。新时代的医学教学模式已经由教师讲授为主的传统教学模式转变为以住院医师学习为主的现代教学模式。教学门诊就是以住院医师为中心的教学方法，住院医师作为主诊，指导教师从旁协助。遗憾的是，现阶段大多数医院的住培教学忽视了教学门诊，客观原因是指导教师门诊工作繁忙无暇教学。而教学门诊要求住院医师主诊，指导教师辅助，患者接诊时间比传统门诊接诊时间长。此外，教学门诊对接诊环境和师资条件等方面要求较高，而普通门诊人流量大，环境嘈杂，无法满足教学门诊的要求[9]，所以，开展教学门诊存在很大难度。但是，教学门诊的意义和教学效果也不容忽视，如可以提升住院医师综合能力。我院外科基地结合教学门诊的特点和要求，利用周末将接诊病种限制在住培要求的常见病种范围；通过门诊导医台对患者进行宣教，介绍教学门诊的特点，对于不接受教学门诊的患者协助其退号、退费。

本研究结果也证实了教学门诊的效果，经过两个月培训，两组住院医师各方面能力均有所提升，但观察组提升效果更明显。说明采取传统教学方式，住院医师各方面能力提升缓慢，而教学门诊可以快速提高住院医师临床综合能力。通过教学满意度调查也可以发现，观察组各方面满意度都有所提高，说明住院医师对教学门诊这种教学形式很感兴趣，对其教学效果也表示认可。新颖的教学方式能够吸引住院医师主动参与，激发住院医师学习兴趣，提高其主观能动性。

4 结论

4.1 教学门诊有助于提高住院医师独立诊断与决策能力

门诊患者不同于病房患者，是没有被上级医生接管过的新患者，其特点是没有完整的辅助检查等相关资料，需要住院医师独立诊断并给出治疗方案，因此在门诊接诊和在病房接诊完全不同。单一的病房教学，住院医师只是上级医生诊疗方案的执行者，不能独立制订诊疗方案，住培期间所学知识与门诊实际工作脱轨，很难有在门诊独立接诊患者的机会。将病房教学与门诊教学相结合，可以弥补单一病房教学的不足，有利于培养住院医师临床综合能力。教学门诊是以住院医师为核心的教学方法，指导教师是协助者，住院医师要独立完成诊疗工作。诊疗结束后指导教师给予建议、帮助、指导等，通过反复实践、总结经验，增强住院医师独立诊断和决策能力。本研究结果显示，培训后，观察组临床诊断能力明显提升（P＜0.001），对提升临床判断和决策能力的满意度明显提升。

4.2 教学门诊有助于提升住院医师医患沟通能力

当前，医患矛盾被社会广泛关注，究其原因是医患沟通不畅。医生应主动与患者沟通，获取有效信息，以便在短时间内掌握患者的主要问题，做出正确诊断。医生职业专业性很强，医患信息不对等经常引发医患矛盾，如何在与患者简短的沟通中使患者充分了解病情十分重要。目前，国内很多医学院校重视医患沟通能力培养，甚至有的学校开设了医患沟通相关课程。开展教学门诊时时间充裕，住院医师有足够的时间与患者交流，获取信息并解释病情，指导教师也可以在这个过程中发现住院医师诊疗、医患沟通中存在的问题，及时给予指导。这样不仅可以提高住院医师的临床诊疗能力，使其积累门诊经验，还可以培养住院医师的语言沟通、医患沟通、人文关怀能力及临床思维[2，10]。

4.3 教学门诊有助于提高住院医师系统学习能力和主观能动性

住院医师提前查阅相关资料、最新诊治指南，复习相关医学知识，包括常见症状的鉴别诊断和疾病诊疗常规等，为教学门诊的顺利开展做好准备。同时，指导教师在理论教学时，要针对疾病诊疗要点、鉴别诊断、最新研究进展和诊疗指南进行讲解，促进住院医师将所学理论与实践相结合，加深理解，使知识更加系统。门诊教学与病房教学互相穿插，使住院医师将门诊病例与住院病例相结合进行系统学习。教学门诊对住院医师来说是一种新颖的教学方式，新颖的教学方式往往吸引住院医师去尝试去感受。在与住院医师的访谈中也证实，多数住院医师对第一次独立出诊感到兴奋，对第一次接诊的患者印象深刻，对与患者疾病相关的知识也更加认真地学习，主动学习能力得以提高。对于在接诊中遇到的问题，住院医师主动反思，反复观看录制的视频，复盘改进，将理论与实践相结合，久而久之，就会养成自主学习的习惯。

4.4 教学门诊有助于增强住院医师自信心和成就感

目前，多数治疗方案由指导教师制订，住院医师只负责执行，这使得住院医师对指导教师有很强的依赖性。住院医师在独自面对患者、需要给出诊疗方案时，往往没有信心。而教学门诊则可以解决这一问题。住院医师制订的诊疗方案获得指导教师认可，可以不断增强其自信心。同时，正确的诊疗方案解决了患者存在的问题，也可以增强住院医师的成就感，使其产生自豪感。

综上所述，在外科住培教学门诊中使用微格教学法结合Mini-CEX评分量表，有助于提高住院医师临床综合能力和岗位胜任力，提高住院医师学习效能，激发其学习兴趣，值得推广。但是，教学门诊对客观环境和师资等要求较高，住培基地应根据具体情况开展，让教学门诊不流于形式。