远红外线照射对维持性血透患者自体动静脉内瘘功能的影响

刘 琼 卓肖念 吴秀康 唐景梅

自体动静脉内瘘是长期血液透析患者最常使用的血管通路，也是患者的生命线。提供充足血流量的内瘘是保证透析充分性和提高患者生活质量的先决条件。随着透析龄的增长和内瘘的反复穿刺，引起内膜增生，继而出现狭窄及血栓形成，最后导致内瘘功能障碍。研究表明，内皮细胞功能障碍、长期的炎症反应和内瘘局部的钙化是导致内瘘功能障碍的重要因素[1]。远红外线照射能提高内瘘血流量和功能，且能促进新内瘘的成熟，已应用于临床[2]，但确切的机制尚不明确。因此，本研究拟观察远红外线照射对维持性血透患者自体动静脉内瘘功能的作用，并探讨其相关的机制。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年9 月至2020 年12 月在浙江省温州市泰顺县中医院血透中心维持性血透患者40 例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，各20 例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，所有受试者均书面签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者年龄18～65 岁；（2）维持性血透治疗＞12 个月；（3）前臂自体动静脉内瘘为血管通路；（4）近3 个月内瘘未行干预。排除标准：（1）无法配合操作；（2）有严重的心肺功能不全患者；（3）既往有远红外线照射过敏。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组：患者在透析间期进行常规维护，适当握拳和放松交替运动。治疗组在常规维护的基础上加用远红外线照射，具体操作如下：透析开始后0.5h，采用Bioaer 远红外线治疗仪（安徽航天生物，型号HITH-4）照射患者内瘘，要求与皮肤间的距离控制在25cm 左右，照射时间45min，每周3 次，6个月为1 个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 内瘘功能障碍 血透时自体动静脉内瘘血流量不能超过200mL/min 以上，需要外科进一步干预，定义为内瘘功能障碍[3]。

2.2.2 临床指标的检测 按血液净化质控要求，每3个月查血清总钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和超敏C反应蛋白（hsCRP）水平。

2.2.3 单次血流量监测 采用多普勒超声进行血流量测定，选取动静脉内瘘靠近心端3～5cm 为测量点，设定远红外线照射前的血流量为Q1，照射45min 后的血流量为Q2，设定单次血流量变化=Q2-Q1。

2.2.4 血浆非对称二甲基精氨酸（asymmetrical dimethylarginine，ADMA）和血清白介素-6（IL-6）水平测定 内瘘采血方法参照文献[3]，所有标本按常规处理后，样本分装于离心管内，-20℃冰箱冻存，用人ADMA-ELISA 试剂盒（eBioscience，批号S1086）和人IL-6-ELISA 试剂盒（Abcam，批号C00423）分别检测血浆ADMA 和血清IL-6 水平。

2.2.5 统计学方法 应用SigmaStat 3.5 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组维持性血透患者一般情况比较 两组患者在性别、年龄、内瘘使用时间及原发病类型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

3.2 两组维持性血透患者治疗前后生化指标比较患者治疗前后相关生化指标比较，发现两组间的Ca、P 和PTH 差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组和对照组比较，差异也无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后生化指标比较（）

表2 两组患者治疗前后生化指标比较（）

注：对照组予常规维护；治疗组在常规维护基础上加用远红外线照射；PTH 为甲状旁腺激素；Ca 为钙；P 为磷

3.3 两组维持性血透患者内瘘功能障碍发生率及单次透析前后血流量比较 治疗组中患者未发生内瘘功能障碍，而对照组有4 例出现内瘘功能障碍，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组中单次透析前后内瘘血流量变化明显高于对照组，差异有统计学显著意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组维持性血透患者内瘘功能及单次透析前后血流量比较

3.4 两组维持性血透患者单次透析前后炎症指标比较 治疗组和对照组在单次透析前后的hsCRP 和IL-6 水平进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间在治疗前后差异也无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的单次透析前后炎症指标比较（）

表4 两组患者治疗前后的单次透析前后炎症指标比较（）

注：对照组予常规维护；治疗组在常规维护基础上加用远红外线照射；hsCRP 为超敏C 反应蛋白；IL-6 为白介素6

3.5 两组患者单次透析前后血浆ADMA 比较 治疗组单次透析前后血浆ADMA 水平较治疗前有所降低（P＜0.05），而对照组单次透析前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者单次透析前后血浆ADMA 比较（μmol/L，）

表5 两组患者单次透析前后血浆ADMA 比较（μmol/L，）

注：对照组予常规维护；治疗组在常规维护基础上加用远红外线照射；ADMA 为非对称二甲基精氨酸

4 讨论

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命通路，充足的内瘘血流量是保证透析充分性和提高患者生活质量的先决条件。但是，随着透析龄的增长和内瘘的反复穿刺，引起内膜增生，继而出现狭窄及血栓形成，最后导致内瘘功能障碍，因此临床上常应用各种方法来提高内瘘血流量，防止其功能障碍。

本研究结果显示，远红外线照射后，患者透析中的内瘘血流量明显升高，且未出现功能障碍。远红外线是一种具有热效应的波长为5.6～1000μm 的放射线，通过能量转换，引起局部皮温升高，扩张血管，有助于提升内瘘血流量，改善内瘘功能障碍[4]。远红外线治疗还可以促进内瘘的成熟，抑制血管内膜增生，保护血管，并提高多次栓塞内瘘的一年通畅率[5-6]，以上结果表明远红外线照射可有效提高内瘘血流量。

钙磷代谢和微炎症状况是影响内瘘功能的重要因素，Gardezi 等[7]研究发现高PTH、高磷、高钙是内瘘功能障碍的重要影响，且在微炎症状态下容易导致内瘘的钙化，引起血流量的下降。Lin 等[8]研究证实，远红外线照射能提高血红素加氧酶-1 mRNA 的表达，抑制内皮细胞的炎症反应。本研究通过观察远红外线照射前后患者的钙、磷、PTH 和炎症指标hsCRP 和IL-6 水平的变化，发现远红外线照射改善内瘘功能与患者的钙磷失衡和单次透析前后的炎症细胞变化无关。

本研究发现，远红外线照射能降低单次透析前后的血浆ADMA 水平。一氧化氮（NO）是机体调节血管舒缩活性的重要物质，ADMA 竞争抑制内源性NO合酶的活性，从而减少NO 的合成。Shafi 等[9]证实，血浆ADMA 水平与维持性血透患者的致残率和死亡率明显相关，与其导致内皮功能障碍有关。Wu 等[10]也发现，血浆AMDA 水平与动静脉内瘘再次狭窄的发生，说明血浆ADMA 水平是内瘘功能障碍的较好预测指标。Yu 等[11]和Park 等[12]都证实远红外线能激活L-精氨酸/诱导型NO 合酶通路。因此，我们推测远红外线照射通过降低ADMA 水平，提高内源性NO 合酶的活性，促进NO 的合成，提高内瘘血流量。

综上所述，远红外线照射可能通过降低血浆ADMA 水平，提高维持性血透患者的内瘘血流量，保证透析的充分性，值得临床广泛推广和应用。