戴赢杰 魏 建 石仕元
脊柱结核约占骨关节结核的50%,80%以上脊柱结核由于血行播散继发于肺结核[1]。并且其耐药程度高,总耐药率高达66.7%[2]。近年发现,脊柱结核若失治误治,椎间盘及椎体受累加重,可导致脊椎骨塌陷、结核脓液聚集于椎管引起神经系统并发症或截瘫[3]。目前临床研究发现,单一抗结核药物治疗效果不佳,且病程迁延,容易久治不愈[4]。联合使用抗结核药物又易造成肝、肾及周围神经等损害。本研究对阳和汤联合抗结核西药治疗阳虚寒凝型脊柱结核的短期临床疗效进行观察,现报道如下。
1.1 一般资料 选择2019 年3 月至2020 年3 月于浙江省中西医结合医院骨科住院治疗的明确诊断为阳虚寒凝型脊柱结核患者60 例,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30 例。本研究经医院伦理委员会审核通过,伦理批件号201906141。所有患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准 (1)明确诊断为脊柱结核[5];(2)为初治病例且经抗结核治疗有效;(3)符合《中医病证诊断疗效标准》[6],中医证型辨证为阳虚寒凝证;(4)年龄在18~80 岁;(5)无认知功能障碍,自愿加入并配合治疗观察。
1.3 排除标准 (1)伴有精神疾病,或有认知功能障碍;(2)过敏体质者,或并发其他可能干扰观察结果的疾病。
1.4 治疗方法 对照组:常规HRZE 四联抗结核治疗。异烟肼(INH)片0.3g,口服,每日1 次;利福平(RFP)针剂0.45g,静脉滴注,每日1 次;乙胺丁醇(EMB)片0.75g,口服,每日1 次;吡嗪酰胺(PZA)胶囊0.5g,口服,每日3 次。连续治疗3 周。
治疗组:在对照组常规HRZE 四联抗结核西药治疗的基础上联合阳和汤加减治疗。组方:熟地黄30g,麻黄10g,肉桂6g,鹿角胶(霜)15g,白芥子、炮姜各10g,生甘草6g(药材来源于杭州华东中药饮片有限公司,批号20190308)。若阳虚寒凝尤甚者宜加附子、细辛等。颗粒剂,温水冲服,每天1 剂,分早、晚分服。治疗3 周。
1.5 观察指标 (1)根据《中药新药临床研究指导原则》[7]和《中医病证诊断疗效标准》[6]将主要症状按其轻重程度分为4 级,以4 分制积分:正常为0 分,轻度为1 分,中度为2 分,重度为3 分。采用尼莫地平法[8]进行证候疗效积分计算,疗效指数=(治疗后总积分-治疗前总积分)/治疗前总积分×100%。临床缓解:中医临床症状消失或基本消失≥90%,显效:中医临床症状明显改善,70%≤证候积分减少<90%,有效:中医临床症状均有好转,30%≤证候积分减少<70%,无效:中医临床症状均无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。中医证候疗效=有效率+显效率+临床缓解率。(2)采用视觉模拟评分量表(VAS)[9]评估疼痛强度。将疼痛的程度用0~10 共11 个数字表示,0 表示无痛,10 代表最痛,患者根据自身疼痛程度在这11 个数字中挑选1 个数字代表疼痛程度。(3)采用酶联免疫吸附(ELISA)法对两组患者治疗前后的C-反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的水平进行检测,试剂盒购自美国赛默飞世尔科技有限公司,批号218078001、216580012、216948081。
1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件对数据进行统计,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验,计数资料以率(%)表示,行χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者一般资料比较两组患者性别、年龄、病变椎体数等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
表1 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者一般资料比较
2.2 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后中医证候积分比较 治疗前,两组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者畏寒发热、面色苍白、腰膝冷痛、腹胀中医证候积分均下降(P<0.05),治疗组比对照组降低更显著(P<0.05)。见表2。
表2 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后中医证候积分比较(分,)
表2 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后中医证候积分比较(分,)
注:对照组为单纯抗结核治疗;治疗组在抗结核治疗基础上联用阳和汤;与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组治疗后比较,bP<0.05
2.3 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后VAS评分比较 治疗前,两组患者VAS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者VAS 评分均有不同程度的改善(P<0.05),治疗组比对照组改善更明显(P<0.05)。见表3。
表3 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后疼痛VAS评分比较(分,)
表3 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后疼痛VAS评分比较(分,)
注:对照组为单纯抗结核治疗;治疗组在抗结核治疗基础上联用阳和汤;与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组治疗后比较,bP<0.05
2.4 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后血炎症因子水平比较 治疗前,两组患者血炎症因子(TNFα、ESR、CRP)水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组患者TNF-α、ESR、CRP 水平均下降(P<0.05)。治疗组比对照组降低更显著(P<0.05)。见表4。
表4 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后血炎症因子水平比较()
表4 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者治疗前后血炎症因子水平比较()
注:对照组为单纯抗结核治疗;治疗组在抗结核治疗基础上联用阳和汤;TNF-α 为肿瘤坏死因子α;ESR 为血沉;CRP 为C-反应蛋白;与同组治疗前比较,aP<0.05;与对照组治疗后相比,bP<0.05
2.5 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者临床疗效比较治疗后,治疗组有效率96.70%(29/30),对照组有效率73.30%(22/30),治疗组患者的临床疗效要优于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 两组阳虚寒凝型脊柱结核患者疗效比较
脊柱结核伴脓肿形成属中医“阴疽”范畴,清《疡科心得集》曰:“附骨痰者,亦生于大腿之侧骨上,为纯阴无阳之证。中医认为,该病的病机为阳虚寒凝,气虚血滞,肾亏胳空,故治宜温肾散寒,温阳养血,补肾益气[10-11]。阳和汤中麻黄辛热走散、外散寒凝;肉桂引火归原,解阴寒凝结;生姜炒炭温经通阳;白芥子能除痰湿;熟地黄温补阴血,鹿角胶填精补髓,甘草有化痰之功,善和诸药。全方配伍组成,温肾散寒,解痰核阻滞,调和气血。临床上其治疗阳虚寒凝型脊柱结核疗效颇佳。本研究结果显示,阳虚寒凝型脊柱结核患者应用阳和汤治疗,能改善患者畏寒发热、面色苍白、腰膝冷痛、腹胀临床症状,临床总有效率达96.70%,效果优于对照组。
西医认为,脊柱结核由结核杆菌感染所致,多由血液播散至脊柱致病,脊柱结核发生可能与TNF-α等细胞因子相关。TNF-α 具有促炎作用,其能通过与破骨细胞前体细胞上的相应受体结合,直接或间接调节破骨细胞的分化、激活和凋亡,是引发炎性骨丢失的最重要的促炎细胞因子[12]。本研究结果显示,阳和汤联合抗结核西药的治疗组患者血TNF-α、ESR、CRP 水平较单纯使用抗结核西药的对照组明显下降,并明显减轻患者疼痛症状。
本文研究结果显示,阳和汤联合抗结核西药对阳虚寒凝型脊柱结核的治疗作用可能通过降低患者机体炎症反应,减轻脊柱病椎破坏,达到治疗脊柱结核目的。然而阳和汤联合抗结核西药对阳虚寒凝型脊柱结核患者炎症指标的控制机制还需深入研究,这可作为下一步研究方向。