1例下咽食道巨大异物并发喉梗阻患者的护理

袁汝亚 王东芳 许薇

摘要：总结1例下咽食道巨大异物并发喉梗阻患者的护理经验。护理要点包括：食道异物患者病情观察过程中，喉梗阻的风险识别和早期干预;坐位紧急气管切开的护理配合;下咽食道巨大异物取出术后护理。经实施上述综合护理措施，患者住院8d后病情好转出院。

关键词：食管;异物;喉梗阻;护理

Key words：Esophagus;Foreign bodies;Laryngeal obstruction;Nursing

【中图分类号】 R571 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）09--02

食道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，需及时采取合理措施处理，否则可导致穿孔、脓肿、瘘管形成等并发症，甚至出现喉梗阻危及生命[1]。异物种类以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物性异物最常见，以义齿（假牙）最特殊，因其多形状不规则且尖锐甚至带有金属钩，异物取出难度大并发症多[2]。我科于2020年8月收治1例下咽食道巨大异物（义齿）并发Ⅲ度喉梗阻患者，因疾病发展迅速，予坐位行紧急气管切开，并在全麻下支撑喉镜下取出义齿一副。患者经过快速准确的风险识别和早期干预、医护一体化的急救配合、及时有效的手术和精心周密的护理后，得到成功救治。现将护理报告如下。

1临床资料

患者男，75岁，2020年8月6日12：40因“誤吞假牙致吞咽梗阻感15小时”急诊入院。既往有高血压病史，间质性肺炎（双），脑血管病后遗症。颈、胸部CT如图1示：1.会厌—食管近端水平条状高密度影，最大经线约52mm×51mm，考虑异物存在，邻近软组织肿胀;2.双肺下叶间质性改变。入院时安静状态下可见三凹征、喉喘鸣音，生命体征BP：185/92mmHg，P：110次/分，R：26次/分，SPO2：95%。左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。护士接诊患者后立即于中流量吸氧、建立静脉通道。13：20医生在治疗室问病史及体查过程中，患者呼吸困难加重，较烦躁，可见明显三凹征和响亮喉喘鸣音，生命体征BP：190/90mmHg，P：122次/分，R：31次/分，SPO2：82%，未见紫绀。护士立即配合医生予行坐位紧急气管切开术。13：45抢救成功，患者颈前佩戴7.5号吸痰式气管套管，生命体征BP：156/85mmHg，P：100次/分，R：22次/分，SPO2：96%。18：00予送手术室在全麻下行支撑喉镜下、开口器辅助下下咽巨大异物取出术，术中支撑喉镜下结果如图2示，取出假牙一副（见图3），并停留胃管。术后予抗炎、化痰、护胃治疗。8月10日复查喉镜结果未见明显异常，具体如图4，同日食道造影结果示：吞咽过程可见少量对比剂经下咽部进入气管，食管未见对比剂外漏征象。8月12日复查胸部CT结果示：1、双侧间质肺炎，双侧胸膜增厚并微量胸腔积液;2、气管插管术后，纵隔少量气肿。8月13日患者家属要求带气管套管、胃管出院，根据当地医院复查胸部CT结果，决定拔管时机。8月25日随访患者肺炎已治愈，已拔除气管套管、胃管。

2护理

2.1下咽食道异物致喉梗阻的风险识别与早期干预

假牙的误吸或误咽均可会造成严重后果，早期识别和治疗对减少并发症的发生具有重要意义[3，4]。本病例的特点：①患者并发症较多，包括脑血管病后遗症、间质性肺炎，易饮水呛咳，生活无法自理。②病史不详：患者及家属不了解发病经过及义齿的具体特征，导致术前对异物的判断有误，对手术难度估计不足。③整副假牙压迫会厌，横跨于会厌上方，双侧固定于梨状窝内，会厌、喉腔组织水肿明显，呼吸道与消化道同时阻塞。④患者入院时即有Ⅱ度喉梗阻表现，病情凶险，发展迅速，检查过程中出现Ⅲ度喉梗阻，随时有窒息的可能。分析患者出现进行性呼吸困难的原因可能有：①巨大异物压迫会厌。②喉痉挛。③双侧间质性肺炎。④异物引起邻近组织感染，向喉和气管扩散。⑤心理因素：患者紧张，出现声门向内收紧状态，从而导致呼吸困难。

护士在首次接诊患者时，观察到患者安静状态下可见三凹征、喉喘鸣音，立即测量生命体征BP：185/92mmHg，P：110次/分，R：26次/分，SPO2：95%，判断患者出现Ⅱ度喉梗阻，嘱患者尽量休息减少活动，减少头部运动，以免异物进一步迁移。立即予早期干预，严密观察并记录病情，及时告知医生，并采取以下护理措施：①予心电监护、指脉氧监测，密切观察喉梗阻症状的进展，包括呼吸、血氧饱和度、吸气性喉喘鸣、三凹征等。②准备负压吸引、吸氧装置、紧急气管切开用物。③开放静脉通路：预防性建立2条静脉通路。④遵医嘱予急查动脉血气分析、静脉血标本。⑤遵医嘱予激素药物消炎消肿治疗。

2.2强迫体位紧急气管切开的护理配合

2.2.1抢救环境的管理

患者在治疗室检查过程中，血氧饱和度进行性下降，呼吸困难加重。医生立即予轮椅上行坐位气管切开术进行抢救。护士快速将抢救无关的人员和物品撤离现场，维护好抢救秩序，保持抢救环境宽敞、明亮，便于抢救操作。在抢救过程肿及时清理污衣、污物，保持环境的清洁。

2.2.2物品准备

紧急气管切开用物准备应及时、有效、齐全。我科独立设置气管切开一体车，内含气管切开包﹑针线（2包）和刀片（尖刀片和圆刀片各1片）﹑手术衣﹑无菌手套﹑麻醉药物（1%利多卡因针剂、0.1%肾上腺素针剂）、气管切开套管及气管插管（具体类型及型号根据病人的年龄、性别及病情而定，首选带气囊的气管切开套管/气管插管）﹑扁带（必要时）、呼吸囊。同时配备可移动光源（头灯或鹅颈灯）、流动氧气装置﹑移动负压吸引器及吸痰物品、急救车。护士接诊患者时，识别到患者呼吸困难的风险，立即予心电监护、指脉氧监测，备好吸氧、负压吸引装置，并推气管切开一体车、急救车于轮椅旁。

2.2.3体位准备

最适合作气管切开的体位是仰卧位，即是肩下垫枕头后仰，以充分显露颈前部和气管。气管切开术前，首先判断患者能否垫肩平卧和头后仰。若患者只能坐位，不能充分显露颈部，手术难度将增加。坐位气管切开的适应症有[5]：①患者不能仰卧位，仰卧有窒息可能;②呼吸困难严重，喉梗阻Ⅲ-IV度;③不能顺利进行经口气管插管。该患者在坐位时即可见明显三凹征和响亮喉喘鸣音，较烦躁，生命体征BP：190/90mmHg，P：122次/分，R：31次/分，SPO2：82%，抢救争分夺秒。考虑到异物巨大和肺炎病史，搬动患者可能造成异物进一步移位，使呼吸困难进一步加重，医生立即决定予坐位气管切开。坐位气管切开术具有以下特点[6]：①能在一定程度上缓解呼吸困难，为抢救成功获得机会;②气管深，显露困难;③甲状腺峡部有阻挡的可能性;④需半蹲操作，技术要求高;⑤容易损伤食管血管，易过度分离，易产生出血、皮下气肿、气胸等并发症。确认行坐位气管切开后，护士立即评估患者的颈椎活动情况，确认无颈椎骨折，予头后仰、颈部垫枕，并协助固定头部。在气管切开过程中，护士反复告知患者保持头位固定的重要性，以保证抢救效果。

2.2.4医护人员配合

现场医护人员紧密分工、密切配合：一名高年资护士在头位，主要负责呼吸系统。医生行气管切开时，护士协助负压吸引，保持呼吸道通畅，吸氧，密切观察病情变化，及时汇报生命体征，并负责抢救现场的全程指挥。一名中年资护士在患者右侧，主要负责循环系统。予心电监护，快速建立多个大的静脉通道，抽血、配血、输血，正确执行各种口头医嘱。另一名中年护士协助医生进行手术部位的消毒、麻醉，递送刀片，核对并递送套管，打气囊，放开口纱，检查气管切开扁带的松紧度。必要时胸外按压，协助医生除颤，配合医生做各种穿刺检查。一名低年资护士负责抢救记录及联络工作，并做必要的压迫止血包扎。

2.2.5心理护理

喉梗阻时患者有濒死感，局麻下气管切开患者焦虑恐惧。护士在术中不断鼓励患者头部保持固定后仰，平稳呼吸，配合手术，消除其恐惧心理。同时注意家属的沟通，由于病人的病情危重，家属呈现焦急痛苦的心理表现，负责联络的护士在空隙时间给家属做好安抚工作，将抢救进展告知家属。

2.3下咽食道异物取出术后护理

2.3.1鼻饲管管理

考虑到患者进食呛咳，可能存在吸入性肺炎，以及义齿嵌顿致下咽食道黏膜损伤，患者术后停留胃管。停留胃管期间，患者食道下段不能完全闭合，常导致胃液返流，易引起食管的烧灼样疼痛，甚至返流至咽喉部，导致术区感染[7]。因此术后遵医嘱予胃肠减压，应用抑制胃酸分泌药物。在鼻饲时予抬高床头30°-45°，借重力减少食物返流，同时鼻饲后保持该体位30min，以防止食物返流发生误吸。同时注意保持鼻饲管固定、通畅，防止脱出。告知患者及家属留置胃管的重要性，告知其不可自行拔出胃管，因为重新插胃管易造成食管黏膜损伤。该患者于8月12日行食道造影检显示食管未见对比剂外漏征象，但吞咽过程可见少量对比剂经下咽部进入气管，遵医嘱予延长胃管停留时间至肺炎治愈。

2.3.2营养管理

采用营养筛查量表评估患者的营养状况，予营养科会诊，制订个性化鼻饲方案，保证足够的热量和蛋白质、适当的微量元素和维生素，以促进伤口愈合。每日500-1000ml，鼻饲量每餐200-250ml，每餐鼻饲15-20min，餐次为4-5次/d，鼻饲液温度保持在40℃。为了防止营养液堵塞管腔，鼻饲前后用30ml温开水冲洗管腔。

2.3.3气道管理

患者既往有脑血管病并发偏瘫、双侧间质性肺炎病史，自主咳嗽能力较差，经气管套管咳较多淡黄色痰液。为保持呼吸道通畅，加速肺部康复，采用高流量呼吸湿化治疗仪持续湿化气道[8]。同时反复多次指导患者有效咳嗽，协助拍背咳痰，床旁备负压吸引装置，必要时予吸痰护理。住院期间未见气管套管堵塞症状。遵医嘱予留痰培养，使用有效的抗生素抗感染治疗。8月6日C反应蛋白6.23mg/L，白细胞21.03×109/L，中性分叶粒细胞18.29×109/L;8月8日C反应蛋白61.65mg/L，白细胞15.13×109/L，中性分叶粒细胞12.10×109/L;8月11日C反应蛋白78.21mg/L，白细胞14.92×109/L，中性分叶粒细胞10.47×109/L，感染指标逐渐好转。

2.3.4并发症的观察

义齿形状不规则且部分带有金属丝或金属钩，误咽义齿易发生嵌顿，潜在风险高。经支撑喉镜取出假牙术后，护士密切观察以下并发症：①出血。观察有无出血情况，嘱患者轻轻吐出口中分泌物，观察分泌物中有无鲜红色血液，观察有无黑便等。若患者出现面色苍白、心率加快、血压下降、甚至休克，常提示有大出血的可能，应立即通知医生，配合抢救。该患者术后未发生出血情况。②皮下气肿。皮下气肿是气管切开术后常见并发症，但若患者食管穿孔，吞咽下的空气经穿孔外溢，进入颈部皮下组织或纵膈内，也可产生颈部皮下气肿或纵膈气肿。处理及时并无明显感染时，均可逐渐自行吸收。该患者8月6日气管切开术后双侧颈部锁骨上窝至第4肋可触及皮下气肿，但呼吸顺畅，局部皮肤未见红、肿、热、痛症状，考虑此为气管切开常见并发症。护士每班观察并记录皮下气肿的范围、血氧饱和度情况，嘱患者勿剧烈咳嗽，至8月13日出院时仅可触及左侧锁骨上窝皮下气肿。③颈部脓肿/纵隔脓肿。食管穿孔后，颈部食管可形成下颈深部蜂窝织炎与脓肿，炎症由此扩散至上纵隔形成纵膈炎和脓肿。颈部脓肿常表现为发热，局部皮肤红、肿、热、痛。纵隔脓肿多表现为胸背部疼痛、胸闷、憋气、发热[9]。遵医嘱运用有效的抗生素抗感染治疗。同时做好口腔护理，指导患者餐后及睡前予漱口液漱口，以减少口腔内细菌的生长繁殖，预防口腔感染。该患者住院期间未见颈部脓肿/纵膈脓肿并发症。

2.4出院指导

2.4.1健康指导

告知患者及家属延长胃管停留时间的原因，保持胃管固定通畅的方法，鼻饲饮食的注意事项。若肺炎治愈可拔除胃管，经口进食需细嚼慢咽，不宜过于匆忙，以防误咽。不宜进食黏性强的食物，如年糕、汤圆等。睡前应取出假牙，松动的假牙应及时修复。误咽异物后应立即就医，切忌自行吞咽饭团、馒头、醋等食物，以免加重损伤，增加手术难度，甚至出现严重并发症。

2.4.2气管切开居家护理

指导患者及家属掌握清洗、消毒气管内套管、气管切开口的方法，并采用便携喷雾式气道湿化瓶内装生理盐水湿化气道。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽，外出时佩戴喉罩，避免去人群拥挤处。

3小结

本例患者从病情变化开始，护士能在第一时间识别喉梗阻的风险，果断做好坐位紧急气管切开的应对，配合治疗和抢救，围手术期做好心理护理，有效防止并发症的发生，保证患者生命安全，并在术后提供全面、专业的护理，保证了患者身心的全面康复。本例患者处理过程中尚有不足之处，患者有脑血管病及偏瘫、双侧间质性肺炎病史，应充分评估患者的吞咽功能，必要时予吞咽功能训练干预，以防止呛咳、误吸。为此后类似案例提供借鉴。

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作者简介：袁汝亚（1991），女，广东人，本科。研究方向：护理学。