一贯煎加减治疗肝病一得

陈凯 白振南 徐月利 陈振广

关键词：一贯煎，肝病，中医药疗法

【中图分类号】 R961.1 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）09--02

一贯煎为滋阴疏肝之名方，全方滋养肝肾，疏肝理气，有纵贯上下之功，配伍得宜，用之甚广。笔者用此方治疗肝病及各科内伤杂症，多获良效。兹仅举辨治慢性肝病驗案2则为例，浅谈其体会如下，以正同道，不吝赐教。

1源流本方出自“钱塘魏玉璜（之琇）《续名医类案》六十卷，世无刊本，余从文澜阁借四库本录一部，凡六十六万八千余言，采取繁富，间有辨论，亦皆精当。玉璜自述医案数十，其治病尤长于胁痛（肝燥）、胃脘痛（肝木上乘）、疝瘕等证。谓医家治此，每用香燥药，耗竭肝阴，往往初服小效，久则致死。乃自创一方，名一贯煎，统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕及一切肝病，惟因痰饮者不宜。方用沙参、麦冬、地黄、归身、枸杞子、川楝子六味，出入加减投之，应如桴鼓。口苦燥者加酒连尤捷。余仿其法，治此数证，获效甚神，特表其功用以世之误用香燥药者”（清·陆以湉《冷庐杂识》卷五）[1]。本方为清代医家魏玉璜订制。首见于《续名医类案·心胃痛门》高鼓峰、吕东庄胃痛治验的按语中。清·王孟英对此方甚为重视，将其辑入《柳州医话》[2]。魏氏以“肝为万病之贼”立论，指出“古来方书于此症殊无肯綮，无怪乎世之梦梦也，原其误人之始，只‘肝无补法’四字，遂使千万生灵含冤泉壤。”因此独树“补肝”一帜，重用峻补肝肾之药，创传世名方一贯煎，深为后人所推崇[3]。

2组成北沙参、麦冬、当归身各三钱（各10g），地黄六钱至一两五钱（18～30g），枸杞子三钱至六钱（10～18g），川楝子一钱半（4.5g）。

3用法水煎，去渣温服。

4功效滋阴疏肝。

5主治肝肾阴虚，肝气郁滞证。表现胸脘胁痛，或胃脘隐隐灼痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数、细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。

6方解一贯煎是一首滋养肝肾、疏肝理气之代表方，旨在“滋阴疏肝”。方中枸杞子甘平，功善滋阴补肝，故为君药。臣以当归养血补肝，合枸杞子滋阴养血以柔肝;乙癸同源，故重用地黄益肾养阴，滋水涵木，兼清虚热。佐以北沙参、麦冬养阴生津、清养肺胃，寓养金制木、培土御木深意;川楝子疏肝泄热、理气止痛，以复肝用，又能引诸药直达肝经。地黄、麦冬、枸杞子每易腻膈，但配以当归、川楝子疏郁通络，则解其弊。诸药合用，肝肾之阴得以复，肝气之郁得以疏，大气一转，诸症自已。药虽6味，独具匠心，深得制方之妙。其制方上并用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法;配伍上补中有行，即在大队甘凉柔润药中，少佐苦辛疏泄，使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血[4]。王孟英在《温热经纬·卷5方论》集灵膏方下之按语中谓：“后惟魏玉璜善用此方，续名医类案内极著其功效。”之后，张山雷明确指出：“柳州此方，虽是从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝……是为涵养肝阴第一良药”[5]。

7制方要点功专养阴兼行气;主以阴虚气滞为病机;胸脘胁痛为主证;病在肝，本在肾;属肝阴不足，肝体失柔，肝气郁滞，化热犯胃。治以脏腑制化关系为原则。故为滋阴疏肝之代表方剂。

8制方特色从肝体阴而用阳之生理特点立法：于滋养肝肾阴血药中，稍佐疏肝理气之品，既可体用兼顾，又使滋阴而不滞气，疏肝而不伤阴;从肝与肾、肺、胃之生克制化关系组方：所治在肝，药及肾、肺、胃，即滋水涵木、养金制木、培土御木诸法并用。

9临证加减

（1）原方加减：“口苦燥者，加酒连尤捷。”

（2）著名医家秦伯未指出了本方之加减法：“大便秘结加蒌仁;虚热多汗加地骨皮;痰多加贝母;舌红而干加石斛;腹痛加白芍、甘草;胁痛作胀，按之坚硬加鳖甲等。”可谓经验之谈。

（3）外感病，辛温宣散太过，表虽解而阴伤者，或外感风热，辛凉清透不力，热虽退而阴已伤，见口唇糜烂者，可加芦根、白茅根等。

（4）为提高疗效，可酌情选加山茱萸、白芍、女贞子、墨旱莲、菟丝子、沙苑子等肝肾阴分之药。

（5）胁痛明显，可加延胡索（合金铃子散意）、白芍、炙甘草、蒺藜等活血行气、柔肝止痛药。

（6）若胸腹䐜胀，需加用生麦芽、佛手、预知子等疏肝和胃之润药，且可防地黄、枸杞子质稠味厚“腻膈”之弊。

（7）对于慢性病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎）肝肾阴虚证应加入郁金、丹参、赤芍等入血分药，并需酌加既能清热祛湿，又能解毒化瘀之属，如白花蛇舌草、虎杖、贯众、蚤休、土茯苓等;如兼气虚，可加黄芪、黄精等以益气健脾。治疗过程中要时时顾护脾胃功能，不能一味滋养肝肾。

（8）如用治肝硬化肝肾阴虚证，可加入柴胡（少量）、炙鳖甲、丹参、茜草、水红花子、炙鸡内金等凉血散瘀、软坚消积之品。若出现阴虚型腹水（阴虚兼夹水湿）是为逆象，治疗方面应尽量做到滋阴而不碍湿，利水而不伤阴。选药方面注意以下几点：滋阴药可选加楮实子、黑料豆，去方中当归;利水药可选甘淡渗利之茯苓、猪苓、泽泻，咸寒之牡蛎，利水兼能之益母草、泽兰、川牛膝;酌加太子参、山药、生薏苡仁、炒扁豆、莲子肉等平补脾胃之属以顾护脾胃功能。

（9）用治慢性萎缩性胃炎胃阴亏虚，肝气乘胃证，可去当归、枸杞子，加百合（即《金匮要略》“百合地黄汤”）、玉竹、白芍以益胃柔肝。若病程中兼见脾气虚而呈现脾胃气阴两虚证时，应配伍太子参、山药、茯苓、炒扁豆等益气健脾平和之品。对伴有肠腺化生者，又当加入白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓、生薏苡仁等清热化湿解毒药，具有一定之针对性与有效性。

（10）本方加龙骨、牡蛎、天麻、钩藤等平肝息风药，可用治肝之阴血不足，筋脉失养所致之不宁腿综合征。（11）本方清热之力尚嫌不足，若用治干燥综合征肝肾阴虚燥热证，可合玉女煎加减，但需重用地黄、石膏。

（12）失眠属阴虚水不济火者，可加黄连、肉桂以引火归元。

（13）脏躁（经前期紧张症、更年期综合征）而见心烦口渴、悲伤欲哭、舌红无苔者，可合百合地黄汤、百合知母汤、甘麦大枣汤治之，疗效尚可。

（14）原书无用量用法，处方时可重用地黄，而川楝子不宜量大。

10现代应用现代用本方之治疗范围，已远远超越魏氏原订病证。各地滋阴调肝之效方，亦多由是方衍化而出。笔者多年来，举凡见口燥咽干，舌红无苔者，无论何科何系统疾患，皆投此方，颇获应验。如：

對于慢性肝炎、慢性胃炎、溃疡病、神经官能症、高血压、肋膜炎、肋间神经痛、消渴、带状疱疹、中心视网膜炎、疝证、慢性睾丸炎等属肝肾阴虚者，均可用本方加减治之[6]。

（2）本方临床主要用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等疾病，还可用于肺结核、糖尿病、高血压、慢性睾丸炎等属于阴虚气滞型的治疗。

11临床应用一贯煎之适用范围广泛，疗效确切，其治愈案例数不胜举。此仅举内科肝病典型病例2则如下，以飨同道。

11.1慢性肝炎沙某，男性，33岁，干部。2020年9月4日初诊。患慢性肝炎2年半，因忙于工作，未坚持治疗，病情时轻时重。半月前因情志不畅而症情转剧。肝功能异常，谷丙转氨酶216u/L，谷草转氨酶140u/L。症见纳差脘胀，肝区隐痛，头晕目眩，口苦而干，时有口渴，烦惊失眠。经保肝治疗10余日效不著。3天前又增全身烦热，腰膝酸软，筋肉瞤动，腓肠肌挛急。舌光红乏津，脉弦细而数。证属阴虚肝郁，筋脉失养。治以滋阴疏肝，荣筋缓急。予一贯煎合芍药甘草汤化载。处方：地黄30克北沙参10克麦冬10克枸杞子12克川楝子6克白芍30克酸枣仁12克牡蛎30克黄芩10克佛手10克甘草10克患者服药6剂后，脘胁胀痛已减，食眠渐佳，未再出现腓肠肌挛急。继守前方加减连服30余剂，诸恙悉退。复查肝功能，谷丙转氨酶已降至26U/L，谷草转氨酶19u/L，舌转津润，改投乌鸡白凤丸以资巩固。间断服药不足半年，身体渐觉康复。定期复查肝功能均正常，已从事正常工作。2021年4月随访，至今未复发。

11.2肝硬化腹水张某，女，57岁，农民。2019年5月7日初诊。患者腹胀两个月，经当地多方医治乏效，在邯郸某医院诊为肝硬化腹水，谷丙转氨酶187u/L，近6天来腹部逐渐胀大，两颧潮红，消瘦，胸部蜘蛛痣散在出现，腹部膨隆，腹壁静脉怒张，两下肢肿如泥，伴午后发热，两胁胀痛，脘痞气急，纳呆，口苦咽干，渴不思饮，头晕目干涩，视物昏花，小溲黄少。舌红而干，苔花剥，脉弦细而数。证属阴虚内热，肝郁气滞，血瘀水阻。治宜滋阴疏肝，散瘀行水。拟一贯煎加减。处方：地黄30克麦冬10克沙参10克枸杞子10克川楝子6克楮实子15克水红花子10克丹参15克鳖甲15克大腹皮30克泽泻15克茯苓皮30克冬瓜皮30克益母草60克泽兰15克白茅根30克竹叶6克水煎服，每日1剂，分4次温服，白糖水送下。患者服药7剂，小便频多，腹水大减，胀满已缓，食欲渐增，已能下床活动，继守前方稍事加减，连服30剂后，腹水悉退，谷丙转氨酶已降至正常，唯头晕目涩，视力欠佳。原方减大腹皮茯苓皮冬瓜皮益母草泽兰，增枸杞子量为30克，加女贞子10克旱莲草10克菊花10克。后随证化裁，调理3月余，病情恢复至一般情况。随访2年来未复发。

12体会一贯煎为滋阴疏肝之名方，为清代名医魏玉璜（又名之琇，号柳州）所创。魏氏创制一贯煎之立意，乃其治疗内伤杂病从养阴疏肝悟入，并在临证中一以贯之，故也用“一贯”来命名其传世名方。

近代名医张山雷云：“此方虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝木之横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴无上良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气，苟无停痰积饮，此方最有奇功。”据此分析，一贯煎乃以人参固本丸（人参天冬麦冬地黄熟地黄）、集灵膏（人参固本丸加枸杞子牛膝）二方中减去人参、天冬、熟地黄、牛膝，加当归、北沙参、川楝子而成。张山雷对本方配合得宜，极为欣赏，认为“气之所以滞，本由液之不能充，芳香气药，可以助运行，而不能滋血液，且香者必燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞。”本方却能避开此弊，其妙之处，可用“滋水涵木，润肺养金”八字来概括。“滋水涵木”应是重点，“润肺养金”亦不容忽视。因为养金能使金水相生，使肝木得以滋涵而源源不断;养金又足以制木，所谓“金盛则木自平”。一般医家治肝郁气滞用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝解郁，以复肝气条达之常，其对于肝郁气滞初起并无不当，但问题在于肝郁日久，极易化火而伤及阴血，此际若再以常法疏肝，则其用药不免过于香燥，必致阴血愈亏，肝气愈滞，肝火愈炽。为此，后世医家琢磨出了“水中疏木”一法。明代薛己常以逍遥散同六味地黄丸合方用之，为用此法开创者。之后高鼓峰制成一方，名“滋水清肝饮”（六味地黄丸加柴胡白芍酸枣仁栀子），该方较之常法疏肝，确别开生面，但对其疗效，后世医家评说不一。《续名医类案·卷十八心胃痛》：魏之琇（又名玉璜，别名柳州）在高鼓峰、吕东庄治胃痛的医案中说：“按此病，外间多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病亦效，久服则杀人矣”“高、吕二案，持论略同，而俱用滋水清肝饮，予早年亦尝用此，却不甚应，乃自制一方，名一贯煎……可统治胁痛、吞酸、疝瘕，一切肝病。”从字里行间可以窥知，是方为魏氏得意之方，无怪乎王孟英亦极为赞尝，将其辑入《柳州医话》。滋水清肝饮和一贯煎，主要有两点不同：魏氏强调补养肝体，认为滋水清肝饮中柴胡、茯苓、泽泻、丹皮等有损肝阴，故均弃之不用;一贯煎组方用药以脏腑制化关系为依据，内含滋水涵木、养金制木、培土御木、金水相生诸法，较滋水清肝饮单纯用“水中疏木”法更为全面。魏氏诊病心得体现于一贯煎的制方深义中，即从补养肝阴入手，以养阴疏肝法统治“一切肝病”乃至内伤杂病。医道当从参悟入门，魏氏是从“肝为万病之贼”一语悟入而登堂入室。临床上，举凡阴虚气滞之证，用药最难，此所谓病涉两歧，处理不当，不是耗液，便是增壅。本方调整气滞与阴虚之间，可谓切中要害，“求得其本”。既求得其本，一切标症当可迎刃而解，实乃虑及周全之良方。魏氏对自己这一看法倍加珍惜，自谓“临证数十年，乃始获之”，是“千虑之一得”。

至于怎样治肝才得当，其经验是，治肝须用补，补肝须柔润。人们常说“肝无补法”，魏氏对此种看法不予苟同。但其所用之补法，与仲景“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”之内容不尽相同，可以看出，其法乃宗后世之叶桂，所谓“肝为刚脏，非柔润不能调和”。因此，必须“大剂滋润，则津液充而木自柔”。其灵活化裁一贯煎之用药套路，不拘昔人成法，并颠覆了“肝无补法”之旧论，值得深入加以研究。王孟英对魏氏“肝为内伤之本”之论点极为赞赏，认为“肺主一身之表，肝主一身之理”，故“五气之感皆从肺入”，而内伤“七情之病，必由肝起”，由此可见，魏氏之治肝法，实无异于治内伤之大法。

综上可知，一贯煎是统治肝肾阴虚引起诸般病症的至稳至当之方。对水不涵木，肝木侮土，阴虚火旺之证，皆可以此方进退出入。其制方特色有二：一是从肝脏体阴而用阳的生理特点立法：于滋养肝肾阴血药中，稍佐疏肝理气之品，既可体用兼顾，又使滋阴而不滞气，疏肝而不伤阴;二是从肝与肾、肺、胃的生克制化关系组方：所治在肝，药及肾、肺、胃，即滋水涵木、养金制木、培土御木诸法并用。总之，本方适用于肝肾阴虚、血燥气滞变生之各种病症，因制方重在滋补，虽可行无形之气，但不能祛有形之邪，且药多甘腻，故对有停痰积饮而舌苔厚腻或浊垢，无阴虚征象者则当忌用。

参考文献：

[1]陶御风.笔记杂著医事别录[M].1版.北京：人民卫生出版社，2006：134.

[2]中山医学院《中医方剂》编写组.中医方剂选讲[M].广东：广东科技出版社，1981：51.

[3]许文忠.魏玉璜组方思想再探[J].北京中医药大学学报，2003，26（5）7-9.

[4]谢鸣.方剂学[M].北京：人民卫生出版社，2002：215.

[5]倪诚.新编方剂学[M].1版.北京：人民卫生出版社，2006：271.

[6]黄荣宗，陈焕泓，吴大真.医方临证指南[M].1版.北京：中国中医药出版社，1998：336.