早期连续性血液净化联合腹腔微创穿刺引流对重症急性胰腺炎腹内压、肝功能及炎症因子的影响*

丘文凤，廖金明，吴洁，柯纯华

（梅州市人民医院急诊重症医学科，广东梅州 514000）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种特殊类型急性胰腺炎，约占急性胰腺炎总患病人数的15%～20%，病死率高达30% 左右[1-2]。SAP 急性期（发病2 周内）多表现为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）及脏器衰竭，是SAP 死亡的第一高峰期；进入演进期（发病2～4 周）后由于大量液体渗出并形成第三间隙积液，可导致腹内高压（intra-abdominal hypertension, IAH），进一步影响脏器功能，加重病情，且可能引起无菌性坏死，随着病情进展可引起一周坏死、积液继发性感染等，形成SAP 死亡的第二高峰期[3]。肝损伤是SAP 最早发生、最常见的胰腺外脏器损伤之一，严重影响SAP 患者的临床转归[4]。早期连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）在SAP 治疗中具有重要作用，被列为SAP 推荐治疗措施之一[5]。但部分患者经非手术治疗难以有效逆转IAH 及其所致腹腔间隔室综合征（ACS），实施以减压为目的的外科干预非常必要。鉴于SAP 早期实施外科干预具有风险性，相关指南建议以影像学引导下微创引流为首选有创干预手段，但与CRRT 联用是否能够提高SAP患者获益仍存争议[6]。本研究通过分析IAP、肝功能指标及炎症反应相关指标，探讨早期CRRT 联合腹腔微创穿刺引流治疗SAP 的综合效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2019年12月梅州市人民医院住院治疗的86 例SAP 患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为两组：38 例接受早期CRRT 联合腹腔微创穿刺引流术的患者为观察组；48 例仅接受早期CRRT 治疗的患者为对照组。纳入标准：①以急性腹痛、腹胀等为首发症状，均为初次发病；②诊断符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[1]中对SAP 的诊断标准；③发病48 h 内入院；④伴有腹腔积液，积液量≥50 mL。排除标准：①合并病毒性、自身免疫性、酒精性等肝病者；②病程＞48 h 者；③合并恶性肿瘤者；④具有开腹外科手术指征者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均根据《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[1]给予规范化基础治疗，包括：①禁食、胃肠减压、止痛、解痉、抑制胰腺分泌（质子泵抑制剂、生长抑素等）；②充分液体复苏，维持水电解质平衡，强化重症监护（呼吸、循环等）；③多脏器维护治疗，合并呼吸衰竭者予以鼻导管或面罩吸氧，必要时建立人工气道实施机械通气治疗；采取容量复苏等预防急性肾衰竭；应用质子泵抑制剂等防治急性胃黏膜损伤；④早期使用肠外营养支持，肠功能恢复后尽早开展肠内营养支持；⑤使用抗生素降阶梯疗法。在上述治疗基础上，对照组入院24 h 内开始CRRT 治疗，选择连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno venous hemofiltration,CVVH）模式，置换液40～50 mL/（kg·h），血流速度120～150 mL/min，脱水50～300 mL/h，治疗时间4～42 h，平均（12.85±2.85）h。观察组在对照组基础上，根据床旁B 超定位腹水位置及周围毗邻关系，采用Seldinger 法进行穿刺置管，置入16 F 双腔引流管进行引流，复查床旁B 超，如显示引流不佳则适度调整引流管位置，以临床症状及体征消失，引流液清亮且引流量＜20 mL/d 作为拔管指征。对照组因经济因素等拒绝行穿刺引流，或B 超无法定位腹水等未行穿刺引流。

1.3 观察指标及检测方法

记录两组患者的一般情况，包括性别构成、年龄、病程（发病至治疗时间）、病因、急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分及胰腺炎CT 分级等。分别于治疗前及治疗后第7 天采用膀胱内测压法检测IAP；检测肝功能，包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、γ-转肽酶（γ-GT）；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-6 （IL-6），采用免疫荧光法检测降钙素原（PCT）和C 反应蛋白（CRP）。分别于治疗前及治疗第3 天、第5 天、第7 天，采用APACHEⅡ评价病情变化，得分越高表示病情越严重。统计两组机械通气时间、IAH 持续时间、外周血白细胞计数（WBC）复常时间、住院时间及器官功能障碍持续时间，以及器官功能障碍、单器官、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率，随访28 d，统计病死率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，多时间点的比较用重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用SNK-q检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者性别构成、年龄、病程、病因、APACHEⅡ评分、胰腺炎CT 分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者治疗前后IAP及肝功能的比较

治疗前，两组IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，两组IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后IAP 和血清AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表2。

表2 观察组与对照组治疗前后IAP及肝功能差值的比较 （±s）

表2 观察组与对照组治疗前后IAP及肝功能差值的比较 （±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 38 48 IAP/（mmHg）11.66±3.11 7.21±2.65 7.161 0.000 AST/（u/L）54.29±9.79 44.83±6.83 5.271 0.000 ALT/（u/L）52.96±9.21 43.67±7.92 5.026 0.000 TBIL/（μmol/L）13.30±3.03 5.27±1.03 17.172 0.000 γ-GT/（u/L）27.19±5.97 11.92±3.42 14.911 0.000

2.3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较

观察组与对照组治疗前及治疗3 d、5 d 及7 d后APACHEⅡ评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的APACHEⅡ评分比较有差异（F=23.315，P=0.000）；②两组的APACHEⅡ评分有差异（F=32.991，P=0.000），观察组治疗后均低于对照组，病情改善效果好；③两组的APACHEⅡ评分变化趋势比较有差异（F=12.595，P=0.000）。见表3和图1。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较 （±s）

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分的比较 （±s）

组别观察组对照组n 38 48治疗前18.94±2.55 18.67±2.43治疗3 d 12.43±2.11 14.13±2.25治疗5 d 7.78±1.79 10.02±2.01治疗7 d 6.11±1.02 7.56±1.49

图1 两组患者APACHEⅡ评分不同时间点的变化趋势

2.4 两组患者治疗前后炎症因子的比较

治疗前，两组血清PCT、CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，两组血清PCT、CRP、IL-6 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后血清PCT、CRP、IL-6 水平差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组高于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症因子差值的比较（±s）

表4 两组患者治疗前后炎症因子差值的比较（±s）

组别观察组对照组t 值P 值n 38 48 PCT/（μg/L）12.67±3.04 10.53±2.25 3.751 0.000 CRP/（mg/L）4.74±1.25 1.93±0.85 12.381 0.000 IL-6/（μg/mL）30.35±3.69 20.60±3.17 13.172 0.000

2.5 两组患者治疗及康复情况的比较

两组患者机械通气时间、IAH 持续时间、WBC复常时间、住院时间、器官功能障碍持续时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组短于对照组。两组患者MODS 发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于对照组。两组患者器官功能障碍发生率、单器官发生率及28 d 病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗及康复情况的比较

3 讨论

胰腺属于腹膜后脏器，SAP 后胰腺实质及周围组织广泛水肿、出血或坏死，血管通透性升高，大量含脂肪、蛋白溶解酶等的腹腔渗液产生，刺激炎症因子及血管活性物质的分泌，导致腹内脏器受损，进一步加重SAP 病情[7]。既往观点认为，重症胰腺炎早期腹腔积液多属于无菌性积液，无需特殊处理[8-9]。但也有研究认为，重症胰腺炎早期无菌性积液无疑为细菌的繁衍提供了良好培养基，尤其是SAP 常存在肠道功能降低及菌群失调，容易继发腹腔感染[10]。CRRT 能够连续、缓慢地清除炎症介质及内毒素，控制炎症级联反应，在阻断SIRS 及MODS 的发生、发展中具有重要作用[11]。但SAP 早期多存在不同的腹腔积液症状，CRRT 保守治疗往往难以有效清除积液，5%～15%可发展成为胰腺假性囊肿甚至胰腺坏死，超过30%可继发感染[12]。由于这类感染病灶位于后腹膜，囊腔内同时存在液性及块状坏死组织，部分患者甚至可能发生胰瘘，严重影响临床预后[13]。

微创穿刺引流术近年来逐步应用于重症胰腺炎腹水的治疗，但既往多在具有明显病灶脓肿形成后实施，此时往往病情已较为严重，故有学者提出早期处理腹腔积液，以改善临床转归[14]。本研究对腹腔积液≥25 mL 者在CRRT 治疗的同时联合床旁B 超引导下微创腹腔穿刺引流，结果显示，观察组的外周血WBC 复常时间、IAH 持续时间、机械通气时间均较对照组缩短，MODS 发生率也低于对照组。考虑为微创腹腔穿刺引流有利于早期快速排除腹腔积液，更加迅速、充分地减轻炎症介质对病灶的刺激及脏器损伤，更好地控制炎症反应，促进病情缓解。同时，尽早清除腹腔积液能够在一定程度上抑制积液中的炎症因子、内毒素等进入血液循环系统，更有利于减轻SIRS 并降低MODS 发生风险[15]。此结果亦间接证实，腹腔积液是SAP 患者的常见症状，腹腔积液持续存在势必加重病情，早期排除腹腔积液是阻断病情进展的重要措施之一。同时，观察组治疗后IAP 持续时间短于对照组，治疗后IAH 降低较对照组更为明显，且在治疗后第3 天、第5 天、第7 天时APACHEⅡ评分均低于对照组。提示联合微创腹腔穿刺引流更有利于降低IAH，更有利于病情恢复。

肝损伤是SAP 最常见的胰腺外器官损伤，约90%的SAP 患者存在不同程度的肝损伤，肝功能受损势必导致其对炎症因子的灭活作用降低，不利于SIRS 的控制及预后的改善[16]。本研究中，两组患者治疗后AST、ALT、TBIL、γ-GT 水平均得以降低，而观察组降低更为明显，提示CRRT 联合早期腹腔微创穿刺引流可能更有利于胰腺外器官损伤尤其是肝损伤的恢复，但其机制并不完全明确。本研究发现，两组治疗前血清PCT、CRP、IL-6 水平均处于高表达状态，治疗后均降低，且观察组的降低幅度更为明显，而CRP、IL-6 均是经典炎症因子，能够较为敏感地反映机体炎症状态，其水平降低提示患者的炎症反应缓解，更有利于SIRS的控制[17]；PCT 是近年来临床监测感染的敏感指标，其水平升高往往早于其他细胞因子，且参与调节其他细胞因子的生成，在感染的诊断及病情评估中具有较高的敏感性和特异性[18]。提示早期腹腔穿刺引流更有利于降低IAP，避免肠道菌群移位及炎性因子的释放，更有利于炎症控制，这与相关脏器损伤具有防护意义。本研究显示，观察组的MODS 发生率明显低于对照组，且器官衰竭持续时间更短，与高飞等[19]报道相符。进一步证实早期腹腔微创穿刺引流有利于充分清除腹腔内炎症积液并降低血液循环中炎症介质水平，阻断炎症“瀑布效应”，从而保护胰腺外脏器功能，降低MODS 发生风险并促进肝损伤修复，这也是改善SAP 预后的关键[20]。

综上所述，早期CRRT 联合腹腔微创穿刺引流治疗SAP 能够有效减少早期盆腹腔积液，缓解局部及全身炎症反应，降低IAP 并缩短IAH 持续时间，减少MODS 的发生并保护肝功能，对改善临床预后具有积极意义。