InterRAI-HC综合评估及护理干预对老年卧床病人营养状况的影响

李月琴，康凤英，李婉玲，侯佳璐，杜小梅

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西白求恩医院(山西医学科学院同济山西医院)；3.山西医科大学第一医院；4.华中科技大学同济医学院附属同济医院

研究表明，老年卧床病人营养不良发生率高达60%，潜在营养不良者达40%[1]。营养不良是老年卧床病人的并发症之一[2]，究其原因在于:卧床老年人胃肠蠕动能力减退、消化腺分泌功能下降等导致营养物质的消化、吸收明显减少，较普通老年人更易发生营养不良[3]。营养不良可使机体免疫功能进一步下降，增加感染机会，组织器官康复延迟，最终导致老年人住院时间延长、住院费用及病死率增加，应引起医护人员的高度重视[4]。营养不良除与生理因素有关外，还与非生理危险因素有关，如药物因素(二甲双胍、5-羟色胺再摄取抑制剂、非甾体消炎药、阿片类、左旋多巴等)、情绪因素（如抑郁等）、嗜酒、偏执、吞咽功能障碍、口腔问题、收入不足、痴呆相关行为、社会问题(社会隔离、营养知识缺乏、照顾不足等)等有关，需要从全人的角度进行评估并制定干预策略[3]。鉴于此，本研究使用国际居民评估工具（International Resident Assessment Instrument Home Care，InterRAI-HC)对老年卧床病人进行综合评估并制定干预计划，实施全人照护，以此改善其营养状况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年1 月—6 月某三级甲等医院的老年卧床病人130 例中有营养风险的70 例病人作为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，各35 例。纳入标准：①年龄≥65 岁；②意识清楚，可接受动作性指令，言语交流正常；③微型营养评定简表[5]（Mini Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）≤11 分；④处于疾病的非急性期，病情稳定；⑤Barthel 指数评分≤61 分(表示病人日常生活不能自理，部分或完全依赖)；⑥病人全天卧床或大部分时间（每天卧床时间＞12 h）卧床1 个月以上者。排除标准：①因晚期肿瘤极度衰竭卧床病人；②病情急重，随时需要抢救的病人；③意识不清或无法言语交流的病人；④痴呆病人及其他交流障碍的病人；⑤拒绝参加此研究及评估的病人。所有入选对象均自愿参加研究，并签署知情同意书。两组病人一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 对照组采用常规营养干预，包括营养评估、健康宣教、膳食指导、肠内营养、出院随访等。观察组在对照组的基础上采用InterRAI-HC 进行综合评估及干预。具体流程如下：

1.2.1 成立研究小组 研究小组由8 名成员组成，包括1 名护士长，负责计划的制定；1 名副主任医师，负责计划的审核；1 名副主任护师，负责资料的分析；5 名主管护士，负责对病人的评估。以上人员均进行了专业的InterRAI-HC 评估培训，并经过考核获得老年卫生评估师资质。

1.2.2 评估 具有资质的责任护士在病人入院72 h内进行床旁InterRAI-HC 评估，主要内容包括基本信息、认知能力、沟通能力、视力、情绪和行为、心理健康、功能状况、疾病诊断、健康状况、口腔和营养状况、皮肤情况、用药情况、治疗和照护服务等[6]，每次评估时间大约30 min。评估结束，责任护士将病人信息录入InterRAI-HC 软件系统，建立病人的电子档案。

1.2.3 计划制定 系统根据InterRAI-HC 临床评估协议(clinical assessment protocols，CAPs)从4 个维度(功能状态、认知与精神健康、社会功能状况及临床健康问题)综合分析老年人的主要问题及照护需求，CAPs 依据被评估者对具体评估项目的回答内容而产生，CAPs根据以上4 个维度共触发26 个小项的计划，包括促进体能活动、日常生活活动（activities of daily living，ADL）、工具性日常生活活动量表（Instrumental ADL，IADL）、优化家居环境、身体约束、认知缺损、谵妄、沟通、情绪、行为、虐待关系非正式支援、社交关系、跌倒、疼痛、压力性损伤、心肺功能、营养不良、脱水、导管喂食、预防保健、过度用药、吸烟及饮酒、小便失禁、排便状况等。帮助评估人员关注被评估者的主要问题，根据循证医学证据，结合相关领域的指南，给照护人员提供最佳的照护措施建议[5]，根据CAPs 系统会自动生成议定书，小组结合病人实际情况，制定符合该病人的个性化综合干预方案。

1.2.4 实施 责任护士根据个性化综合干预方案对病人实施干预，包括生活照料、医疗保健、精神慰藉、风险防范等服务。住院期间研究小组成员应用InterRAI-HC每周对病人进行评估，系统会对历次评估数据进行多次数据分析比较，结合研究小组意见，调整治疗及照护方案。出院前进行再次评估，修订、完善适合病人的个性化综合照护方案，建立随诊时间表，并将护理延续到居家。研究小组护士在老人出院后每周电话随访1 次，每个月进行1 次居家随访，评价病人照护方案落实情况。持续3 个月。

1.3 评价指标

1.3.1 MNA-SF 该量表检测营养不良的敏感度达96%。包括饮食改变、体重改变、应激、神经精神因素、运动能力、体质指数（body mass index，BMI）或小腿围6 个方面问题。根据MNA-SF 总分，量化诊断正常营养状态（12～14 分）、有发生营养不良的风险或可能性（8～11 分）及营养不良（0～7 分）[7]。

1.3.2 握力 握力测试采用JAMAR 握力计，卧床病人采取坐位进行测量，坐位多在国外应用。1992 年美国手部疗法协会提出标准化的握力测量指南，即受试者采取坐位，双足自然置于地面，屈膝屈髋90°，肩内收中立位，利手屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。利手测量2 次，因老年人体力恢复较慢，间隔时间至少5 min，间歇期需测量病人的血压、心率，询问病人的感受，保证安全，取2 次最高值记录。注意事项:利手测量，若不确定可两侧各测量2 次，取最大值；测试中途不可减力再加力；握力计尽量保持不动。

1.3.3 营养相关实验室指标 分别于入院时及干预3 个月后采集静脉血进行实验室检查，检查项目为血红蛋白、总蛋白、前清蛋白、清蛋白、胆固醇。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行独立样本t检验、配对t检验；定性资料采用例数表示，进行χ²检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组病人干预前后握力及营养学指标比较

3 讨论

3.1 老年卧床病人营养不良现状及评估指标分析卧床老年人日常生活不能自理，日常活动急剧减少，影响营养的吸收。此外，抑郁、卧床时间长、饮食方式不合理等增加了老年卧床病人营养不良的风险[8]。本研究采用MNS-SF 对老年卧床病人进行营养风险筛查，结果显示，130 例病人中有70 例存在营养风险，发生率为53.8%。与何扬利等[1]的研究结果（老年卧床不起病人营养不良患病率为60%，潜在营养不良占40%）基本一致，说明老年卧床病人营养状况不容乐观，应引起高度重视。老年病人由于疾病或其他原因卧床，医护人员不能获得其体重与体质指数值，缺失营养状况评价的重要指标，为营养评估和营养干预带来极大的不便[9]。本研究使用的营养风险筛查表为MNA-SF[10]，该量表也是中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组2013 年颁布《老年病人肠外肠内营养支持中国专家共识》中推荐的老年病人营养筛查和(或)评估工具。因卧床病人无法准确测量体质指数，MNA-SF 使用小腿围代替体质指数，所以该量表对卧床老年人的营养评价尤为适用。卧床老年病人营养状况较差，握力是评估上肢力量的主要指标之一[11]。Kondrup 等[12]研究表明：机体蛋白质的消耗最早从骨骼肌开始，肌蛋白的消耗导致肌力下降，双手握力下降。王艳萍等[13]对＞80 岁长期卧床的高龄病人进行握力与营养状态相关性分析，结果显示二者具有相关性。采用握力测试营养状态简单易行，在病人床旁即可进行，故本研究采用握力作为营养评价指标之一。观察组与对照组干预3 个月后握力比较差异无统计学意义，与Kim 等[14]对营养不良老年人握力的干预研究结果一致。但薄琳等[15]基于InterRAI 的多学科合作对老年衰弱病人进行6 个月的干预，结果显示：病人的握力、下肢肌力有明显改善，本研究中病人握力改善不明显可能与干预时间短有关。

3.2 InterRAI-HC 的综合评估及干预在老年卧床营养不良病人管理中的优势 研究表明，老年病人的营养不良与社会、经济、家庭、宗教、吞咽困难、牙病、食欲下降、抑郁、痴呆等诸多因素有关[8]。Bartoszek 等[16-18]研究均证实了这一点。所以对老年人的营养干预，应强调综合性和个体化，针对有营养不良风险的老年人应及时进行评估和筛查，做好早期预防，在营养不良发生之前及早干预[19]。InterRAI-HC 评估工具作为InterRAI 的子系统之一，是一套针对老年人设计的完整的卫生评估体系[20]，评估内容主要包括基本资料、认知能力、沟通能力、视力、情绪和行为、心理健康、功能状况、疾病诊断、健康状况、口腔和营养状况、皮肤情况、用药情况、治疗和照护服务等方面。国外使用此量表时间较早，如De Almeida Mello 等对6 334 名体弱多病的老年人使用InterRAI-HC 进行评估，并与病人的营养状况进行相关性分析。结果表明：该量表用于日常实践中能有效改善营养不良风险或已经营养不良老年人的营养状况[21]。2004 年裴晓梅教授首次引入该量表，其后陆续有学者对该量表进行了验证，证明其在老年人群实践中的有效性［22］，如薄琳等[15]将64 例衰弱老年人随机分为对照组与观察组，通过InterRAI 综合干预6 个月后结果显示，观察组的握力、步速和下肢肌力明显高于对照组；李婉玲等[23]应用InterRAI-HC 评估及护理干预改善了老年慢性病病人长期照护的质量，上述研究均证明该量表的科学性及可行性。朱宏伟等[24]应用InterRAI 对老年住院病人进行综合评估及干预，结果显示InterRAI 综合评估及干预能有效改善老年病人营养状况，减少营养风险发生，提高生活质量。本研究通过InterRAI-HC 综合评估及护理干预，结果表明病人的营养学指标（血红蛋白、总蛋白、前清蛋白、清蛋白以及胆固醇）均有明显改善。同时发现，有营养风险的卧床老年病人出现早期认知功能障碍、不同程度的心理问题，其摄入营养素单一，进食方式不合理，口腔问题、慢性疼痛、药物使用不规范、睡眠障碍等问题较多，InterRAI-HC 评估及护理干预能改善病人的营养状况，早期识别影响营养状况的因素，进行科学干预，而非只聚焦于单纯增加病人的营养方面。营养不良可以降低机体免疫功能、增加感染机会，从而加重病情、引起并发症、延长卧床时间，临床护理人员要高度重视老年卧床病人的营养问题，早期识别、及时干预，改善疾病预后及老年人功能状态，提高老年人的生活质量[3]。

3.3 本研究的局限之处 基于InterRAI-HC 的综合评估及干预可改善老年卧床病人营养不良状况，但由于病人平均住院日的缩短，长期卧床病人大部分时间居家生活，各种措施的落实不好把控，今后可以通过培养专业的社区评估师，保证措施的有效落实及评估的连续性，本次调查样本量有限，且干预时间短，对于骨骼肌的改善不明显。建议今后的研究扩大样本量，加入社区医护人员的力量，并延长干预时间。