集束化护理干预在负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人中的应用

压疮又称压力性损伤、压力性皮肤溃疡，其发生机制为皮肤组织长时间受压后导致皮肤缺血、缺氧，进而导致皮肤组织受损、破溃，甚至缺血坏死

。压力性损伤发生后极易出现感染、水电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期深度压疮病人，如果不能及时治疗，会导致压疮感染，渗入肌层、骨和关节，出现肌肉感染坏死、骨髓炎及关节感染，甚至败血症等严重并发症，不仅增加病人的痛苦，降低病人的生活质量，严重时可危及病人生命，给病人及家庭带来严重的经济负担和精神负担

。相关研究显示，负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)术联合肌皮瓣移植修治疗深度压疮安全、有效，已在临床广泛应用，但其护理难度较高，选择一套严谨的护理方案十分关键

。集束化护理是一种新型护理形式，是指在面对难以规避的风险时，治疗及护理过程中，基于循证医学理论,将一组可操作、具体且得到认可的护理方法集合在一起形成护理方案,以确保病人能获得最佳的护理方法,降低护理风险事件的发生率,提高护理质量

。目前，将集束化护理应用于深度压疮病人的研究甚少报道，本研究通过探究集束化护理干预在负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人中的应用效果,以期为临床不断改进负压封闭引流术联合肌皮瓣移植修复治疗深度压疮病人的护理干预措施提供参考依据。

根据JGJ 120—2012《建筑基坑支护技术规程》的规定，土钉墙适用于基坑深度≯12 m的基坑侧壁安全等级宜为二、三级的非软土场地。但是，对于土质条件较好的深基坑，可对规范限定有所突破，例如在大同市承建的武定东西桥梁工程中，最大挖深18.91 m的深基坑采用土钉墙支护，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2019年9月—2021年3月在云南省某三级综合医院接受负压封闭引流术联合肌皮瓣移植修复的60例Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人为研究对象，随机分为对照组和观察组，各30例。纳入标准：①病人满足2009年美国压疮咨询委员会(NPUAP)/欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)

推荐的压疮Ⅲ期、Ⅳ期诊断标准；②合并疾病病情稳定；③精神意识正常，无沟通障碍；④满足手术指证；⑤病人及家属签署知情同意书。排除标准：①手术不耐受病人；②合并内分泌疾病或造血障碍病人；③合并恶性肿瘤；④中重度营养不良者；⑤住院时间<10 d。剔除标准：因转院、突发特殊并发症或生理变化、中途退出研究等病人。本研究中途无病人退出，60例病人均参与研究，两组年龄、性别、学历等一般资料比较差异均无统计学意义(

>0.05)，详见表1。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 护理

1.2.1 对照组

实施常规护理干预。①做好术前护理：完善各项术前检查，指导病人高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正负氮平衡；②加强负压封闭引流护理：维持负压封闭引流有效负压，密切观察和记录引流液量、性质、颜色，保持引流管通畅；③防止感染发生：保持床单、被罩及病房环境整洁，做好大小便护理及创面护理，防止感染发生；④做好病人体位护理：给予病人气垫床休息，间隔2 h辅助病人翻身；⑤做好肌皮瓣观察及护理；⑥健康教育与心理护理：加强与病人、家属沟通交流，缓解病人紧张焦虑情绪，做好健康宣教。

统计两组住院时间。

研究小组成员分别于干预前及干预后7 d、14 d、21 d进行收集数据。收集数据前，统一对研究小组成员展开同质化培训。收集数据时，小组成员一对一评估病人情况后进行收集，并逐一核实。本研究有效回收率100%。

2.从技术视角上看，区块链是一种多学科综合技术或一个技术方案。例如，董慧等学者认为，区块链是一种融合数学、密码学、计算机科学等学科知识而形成的新技术，相关的基础技术主要包括: 时间戳服务、共识机制、非对称加密技术等。而姚国章等学者指出，区块链是通过去中心化和去信任化的方式，由参与其中的成员共同维护一个特定数据库的技术方案。

第二天，天空依旧阴雨连绵。夏霖到了学校，一进教室就看见吴琮一个人坐在座位上低头看着课本。夏霖抢过吴琮手里的书：“你不老实交代，我就揭发你，让大家都知道是你在装神弄鬼。”

成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)是一种评价分析健康项目成本和结果的方法，一般情况代表治愈症状或挽救生命所花费的费用

。效果目标：以收费代替成本计算实施集束化护理后避免的无效例数为效果目标，增量成本效果比(ICER)=△成本(C)/△效果(E)/效果(E1)—效果(E2)

。

1.3 评价指标

采用由美国国家压疮咨询委员会编制

，蒋琪霞等

翻译修订的压疮愈合评价量表(PUSH)评价病人的压疮愈合程度。PUSH量表包括创面面积、渗液量和创面组织类型3个维度，其中创面面积0～24 cm

赋值1～10分；渗液量分为无(0分)、少量(1分)、中量(2分)和大量(3分)4个等级；创面组织类型分为完整皮肤(0分)、上皮组织(1分)、肉芽组织(2分)、腐肉组织(3分)和坏死组织(4分)5个等级

。3个维度得分总和为评价病人压力性损伤愈合的情况，总分0～17分，0分代表伤口愈合，PUSH总分降低，代表压力性损伤好转；总分升高，代表压力性损伤恶化；总分不变，代表压疮未愈合。同一病人存在多部位压疮时，分别进行评估。该量表中文版总内容效度为0.965，Cronbach′s α系数为0.823

。

2.1.1 现状 由表1可以看出，对思想政治教育感兴趣的医学生仅占12.7%，不感兴趣和兴趣一般的占87.3%，但多数医学生对思想政治教育实践活动感兴趣，不感兴趣的仅占10.8%，说明医学生对思想政治实践课的兴趣远高于理论课。尽管如此，经常参加与思想政治教育相关校内外实践活动的医学生仅占12.1%，充分说明他们接受思想政治教育的行动远滞后于意识。

1.3.1 压疮愈合情况

1.3.3 卫生经济学指标

S1：利用线性排序得到个体适应度，参考截断选择法的基本思想，将个体按照适应度的高低进行排序，保留父代种群中前1/5的个体；

1.3.2 住院时间

在对照组的基础上实施为期2周的集束化护理干预。具体干预措施见表2。

1.4 资料收集方法

1.2.2 观察组

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组PUSH评分比较(见表3)

2.2 两组住院时间比较(见表4)

2.3 两组成本-效果分析比较

对照组无效例数5例，住院费用为710 384.19元；观察组无效例数1例，住院费用为510 445.36元，成本增加为199 938.83元，ICER为49 984.71。

3 讨论

3.1 集束化护理可改善负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人创面修复效果

本研究结果显示，干预后，观察组PUSH评分低于对照组，差异均有统计学意义(

<0.05)。说明集束化护理可改善负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人创面修复效果。究其原因可能为:集束化护理干预基于循证医学理论，集合了多种护理措施，包含多种元素，其护理效果相较单一护理措施更佳

。且其每项干预措施均有据可依，可执行性强，避免了常规护理凭借以往经验和主观判断进行护理，有利于提高护理质量

。本研究在负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人的护理工作中，根据病人实际病情，采用集束化护理实施特异性护理方案，通过组建集束化护理小组，参考并筛选负压封闭引流技术、肌皮瓣移植等相关治疗指南、共识及文献，制定集束化护理方案；落实小组成员培训，确保护士熟练掌握集束化护理、负压封闭引流及肌皮瓣护理各项操作和相关知识；完善术前准备，加强质量控制；在病人方面从健康教育、营养支持、心理护理、体位护理、疼痛护理、加强并发症护理等角度全方面给予护理干预，提高病人对疾病护理相关知识认知度的同时，对可能出现的并发症提前预防和管理

。本研究结果发现，实施集束化护理可改善负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人创面修复效果。

3.2 集束化护理可改善负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人卫生经济学指标

本研究结果显示，干预后，观察组无效例数少于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(

<0.05)。说明集束化护理能够改善临床效果，节约住院时间，与邓秋霞等

的研究结果相似。同时，本研究通过计算发现，将集束化护理负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人，观察组无效例数1例，对照组无效例数5例，其ICER为49 984.71。世界卫生组织(WHO)推荐ICER值不足1倍的人均GDP方案定义为“符合成本效果原则”，较高的ICER值认为经济效果较差

。本研究结果的ICER值(49 984.71)比较2019年全国人均国内生产总值(71 000元)及2020年全国人均国内生产总值(7 2000元)均可证实集束化护理对负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人而言是具有成本效果的。分析原因可能为：根据负压封闭引流术联合肌皮瓣移植手术特点，开展集束化护理，通过完善术前准备、加强疾病健康教育、提前做好饮食指导、预防感染护理及疼痛护理、心理护理等一系列措施，不仅提升了医疗护理质量，也提高了病人及家属对相关知识的认知度，减轻了病人及家属焦虑、紧张的不良情绪，帮助病人及其家属在身体和心理上做好充分准备，主动配合相关治疗及护理措施的实施，进而缩短病人康复时间，减少营养费、药物治疗费用的支出。

4 小结

综上所述，将集束化护理干预应用于负压封闭引流术联合肌皮瓣治疗深度压疮病人中，可提高病人深度压疮修复的有效率，改善卫生经济学效果。但本研究由于研究时间较短，样本量较少，且研究对象均为1所医院病人，具有一定的局限性。未来需联合其他医院，开展多中心、大样本的干预研究，以验证集束化护理的干预效果及远期的卫生经济学效果，为临床制定相应干预措施提供参考依据。

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