1例横结肠癌晚期伴顽固性恶心呕吐病人的安宁疗护

全球肿瘤发病率逐年上升，结直肠癌目前居全球发病谱第3位和死因谱第2位

。近1/3的肿瘤病人在临终阶段存在疼痛、恶心、呕吐、焦虑、抑郁等痛苦症状

。安宁疗护(hospice care，HC)指在为疾病终末期或老年病人提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀，控制痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助病人舒适、安详、有尊严的离世

。安宁疗护实践以多学科团队协作模式进行，护士作为多学科团队中不可缺少的一员，在临终病人及其家属照护中起到了十分重要的作用

。我科收治1例横结肠癌手术治疗后复发转移的年轻病人，其病人主要存在顽固性恶心呕吐、疼痛、营养不良、焦虑抑郁等症状，护士恰当的应用安宁疗护的理念及技术，在原来常规医疗基础上给予更多的方法帮助病人缓解恶心呕吐、控制疼痛、营养支持；且应用叙事疗法与病人沟通，找到病人心理存在问题及期望，通过家庭会议讨论给予恰当的心理支持，减轻焦虑、抑郁症状，同时给予家属情绪支持。总结本例病人的安宁疗护方法是为临床肿瘤晚期病人的安宁疗护临床实践提供一定的借鉴意义。现将护理体会报道如下。

1 病例资料

病人，男，25岁，诊断为横结肠黏液腺癌术后1年，全腹腔转移，因反复恶心呕吐，肠道排便、排气减少、腹痛于2021年6月22日入院。入院时查体：意识清醒、精神差、形体消瘦、恶心呕吐频繁、偶有胸闷气促

症状。病人自理能力评分60分、标准体力状况(ECOG)评分2分，疼痛数字评分法(NRS)评分7分，营养风险筛查评估表(NRS 2002)评分5分，焦虑症筛查量表(GDD-7)评分10分，抑郁症筛查量表(PHQ-9)11分，姑息功能评价量表(PPS)50%，姑息预后指数(PPI)3.5分，与医生沟通预计生存期在半年左右。于2021年5月在我科行西妥珠单抗靶向治疗+雷替曲塞化疗后，出现颜面部、前胸部、背部多发皮疹，时有右下腹隐痛及水样腹泻，短时间内体重下降9 kg，明显消瘦、营养不良；此次入院因恶心、呕吐症状严重，根据检查结果考虑为不全性肠梗阻，医生与病人家属沟通病情，病人表示此次住院暂不考虑化学治疗方案，经协商后予禁食、胃肠减压、护胃、止吐、抑酸、减少腺体分泌、止痛、营养支持等对症治疗。

2 安宁疗护

2.1 症状护理

2.1.1 顽固性恶心、呕吐

病人的病情目前主要是横结肠肿瘤术后复发，全腹腔转移，伴有不全性肠梗阻。顽固性恶心呕吐主要是由于不全性肠梗阻引起的。腹部CT结果显示：横结肠术后改变，术区结构紊乱，吻合口增厚，较厚处1.5 cm，肠系膜根部、腹主动脉旁多发淋巴结增大，部分融合，腹平片检查显示：肠内积气、积便。根据结直肠外科医生会诊结果，目前暂无手术指征，医生给予的治疗方案是姑息化疗、对症处理等支持疗法，目标在于提高病人生活质量。病人本人表示要减轻肠梗阻症状，缓解恶心呕吐，恢复正常饮食。医嘱给予治疗方案：禁食、胃肠减压、液体石蜡口服、静脉补充高营养、止吐治疗(甲氧氯普胺曲池穴、双侧足三里穴位注射)、生长抑素微量泵入。但是在胃肠减压期间病人仍有频繁呕吐症状，强烈要求拔出胃管。为了帮助病人减轻痛苦，经责任护士与护理科研小组讨论，每天2次予中药封包热敷脐部神阙穴，每次30 min，揉按双侧足三里穴位、顺时针按摩腹部等护理措施，2 d后病人表示症状有所缓解，排便、排气增多。中药封包药方组成为：姜厚朴25 g，苏梗20 g，香附25 g，丹参15 g，生大黄18 g，冰片3 g。神阙穴为任脉要穴，与后天之本脾胃相通。厚朴、苏梗、香附具有行气、下气消胀之功；生大黄荡涤积滞之力甚强，丹参活血化瘀，改善瘀滞；冰片透皮效果佳，可促进药物吸收。诸药合用，共奏行气宽肠、通导积滞的作用

。芳香疗法的机制为香薰分子进入鼻腔后，通过鼻上皮作用于大脑的嗅觉区，促进释放神经化学物质，然后大脑中枢神经发出指令，调控平衡自主神经系统，从而产生镇定、放松、愉悦的主观感受

。Lua等

研究发现，吸入生姜精油对缓解乳腺癌病人化疗后恶心、呕吐具有明显效果。因此，为了缓解病人恶心呕吐症状，护士将生姜精油放置在病人房间床头柜，通过生姜散发出来的香气帮助病人缓解恶心症状；同时在晨起、夜间洗漱时，将1滴或2滴精油滴入病人的漱口水中漱口，3 d后，病人表示恶心症状有所缓解，但呕吐症状改善效果并不显著。

2.2.1 叙事护理

2.1.3 营养支持

处于第二梯队的省份应增强信息产业的渗透和扩散能力，提升宽带速率和电脑普及率，实现信息产业的快速传播能力，从而为发展融合层信息经济提供助力。同时，应以“两化” 融合发展为重点，鼓励工业企业、农业企业和服务业与信息化服务机构利用互联网、物联网、移动互联网、大数据和云计算等新一代信息通信技术。此外，还要积极推动宽带战略，各省因地制宜，统筹3G、WLAN和LTE协调发展，扩大无线宽带网络的覆盖面，增加基站、公共运营热点和AP的布局，从而促进信息产业与其他产业的浸润、渗透和融合，催生信息经济新业态和新模式。

由此可见，在教育转化问题学生的过程中，设计思维可以帮助班主任摆脱学生问题本身的束缚，让班主任进入更积极主动的目标实现中，根除了传统教育转化问题学生消极被动的弊病。

肠内营养支持是一个重要的治疗方法,当胃肠道功能尚可时,肠内营养优于肠外营养。同样,在恶性肿瘤病人进行肠内营养时,掌握适应证、选择合适的营养途径及营养制剂种类都是非常重要的

。病人身高173 cm,体重56 kg，肾功能示肌酐146 μmol/L，尿酸476 μmol/L，为高尿酸血症。近期以来，病人精神、睡眠、食欲欠佳，体重下降9 kg，应用NRS 2002营养风险量表评分为5分。经过治疗，肠梗阻症状减轻后申请院内营养师会诊帮助病人营养支持，会诊后给予饮食方案：予低嘌呤半流质饮食，建议每天2 040 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，其中碳水化合物289.2 g，脂肪68 g，蛋白质68 g，少量多餐，每天6餐，进行健康指导和饮食宣教，并将饮食清单交给病人。因病人进食量少，建议加餐予适量低脂型营养素、乳清蛋白粉配置成营养液，从少量、低浓度开始，逐渐加量，每日3次，指导病人具体用法。随时监测病人体重、血常规、肝肾功能指标。出院前再次评估病人的营养状况NRS 2002营养风险量表评分为5分，病人本次住院时间为8 d，短期内营养支持未收到明显效果。

2.1 不同处理豇豆产量比较 豆荚包皮成熟时，分批采收并考种，记录豇豆小区荚数、荚粒数、百粒重，根据密度计算小区产量，再折合成公顷产量，结果见表2。

叙事护理是对人性化护理服务内涵的补充，其强调护士以倾听、回应的姿态进入到病人的故事中，了解病人的体验经历，一方面能引导病人疏泄情绪，感受关怀温暖，推动护患友好谐相处；另一方面还能启发病人对自身故事多角度思考，发现自身潜在力量，从而利于疾病预后

。每日看着病人无精打采，不愿说话，对其母亲态度极其不耐烦，决定采用叙事护理走进病人。病人是幼儿园老师，所以尊称其为赖老师，进到病房，搬椅子到床头坐下来与他沟通。护士：“赖老师，经过这几天的治疗，腹痛、呕吐症状有没有好转一点儿？”病人放下手中的手机，看着护士，然后点头说有一点，但是已经变成习惯性呕吐了，吐不出什么东西，总是想吐，所以很焦虑、烦躁。护士：“那可以用语言描述出你现在状态吗？”病人：“恐惧，害怕一直这样下去，身体全垮了。”护士：“您还记得曾经历过的恐惧吗？那个时候您是怎么面对的？”病人：“我最恐惧的1次是去年刚刚诊断结肠癌的时候，感觉全世界都要塌了，是我女朋友一直鼓励我，相互扶持走过来的。”护士：“我看出来了，来自女朋友的关心、呵护可以战胜你内心的恐惧。赖老师，平时你在做什么事情的时候是最开心的。”病人：“孩子，我的一群孩子(幼儿园的学生)，跟他们在一起，做游戏、引导、教育、一点点地帮助他们成长是最开心的。”护士：“您能跟我说说教育传说中的‘熊孩子’是不是特别困难，您有没有什么好办法传授给我呢？”病人：“有啊，正面管教法，引导他自己去尝试，遇到挫折，想办法自己面对，找到问题解决。”护士：“赖老师，你真是一位优秀的老师，教育方法也特别正确。我相信你也可以找到正面管理的方法对付你现在的恐惧。给你介绍1本书，名字叫《抗癌之心》，书里介绍恐惧、绝望、无助对免疫系统会带来不好的影响，另外作者每天利用1 h的时间专注于自己的内心，通过练习瑜伽、冥想、太极的方法调整自己的呼吸和心情，后来的他又能回到自己的工作岗位上继续工作。”病人笑嘻嘻地说：“我知道我该怎么去面对这次恐惧了，谢谢你！”走出病房门刚好遇见他妈妈，她哭着对护士说她的孩子从来不会跟她说那么久的话，还是你们有办法。

2.2 心理支持

2.1.2 疼痛护理

为了展示人类卫生历史上那些重要的成就，印度新德里建立了一座厕所博物馆——苏拉波合国际厕所博物馆。这个博物馆对于印度具有特殊的意义：因为公厕数量不足、水源有限等原因，导致了一系列公共卫生问题，非常困扰当地的居民。建立这座厕所博物馆的目的就是要提醒大家卫生的重要性。

党的十八届四中全会决定设立“国家宪法日”，建立宪法宣誓制度，充分显示党中央尊重宪法、遵守宪法的决心，使得全国人民认识到宪法的重要和至高无上的权威。依法治国、宪法先行，全国各地修建宪法公园，宪法进学校、进课堂，进行宪法知识讲座，全民学宪法、领导干部带头学宪法，使得宪法信仰的旗帜再次高高飘扬在共和国的上空。

疼痛是晚期癌症病人最为常见的不适症状，严重影响其生理、心理和社会功能。安宁疗护护士在临终病人疼痛评估、疼痛干预和健康教育工作中发挥着举足轻重的作用

。病人在入院时，NRS评分7分，重度疼痛，护士立即建立疼痛护理评估单实施全面、动态、连续评估。疼痛治疗方面予病人每12 h口服羟考酮缓释片20 mg，该病人24 h内爆发痛2次，多发生在夜间，爆发痛时予盐酸氢吗啡酮2 mg皮下注射。病人恶心呕吐症状严重，服用止痛药效果受影响。医生根据病人情况，使用芬太尼透皮贴剂控制基础疼痛，每贴4.2 mg，共5贴，贴在病人胸前区平坦处。期间鼓励病人写疼痛日记，记录内容包括病人爆发痛的时间、部位、是否影响睡眠、活动以及疼痛时存在的其他症状，医生每天查房时可以及时、全面地掌握病人疼痛信息。经过治疗后病人疼痛得到有效控制，NRS评分 3分。病人入院第3天开始出现便秘情况，予乳果糖口服润肠，开塞露辅助通便。在疼痛全程管理过程中，护士对病人进行疼痛的筛查与评估， 指导其正确使用止痛药，着重关注预防和观察药物的不良反应，提供疼痛教育，避免病人认识误区，提高在疼痛治疗中的依从性，教会病人使用数字疼痛评估量表等。

2.2.2 家庭会议

家庭会议是医护工作者向病人及其家属传递病人病情相关信息，评估病人预后，结合病人及家属的真实需要，给予相应的护理及情感支持从而达成共识的一种有效方法

。本次家庭会议的主题是帮助病人解决焦虑、抑郁的问题，前期从病人的情感表达中发现，女朋友是病人强大的精神支柱，想请家属与其女朋友沟通，让女朋友给病人多一些陪伴；但是此次沟通没能达成一致协议，母亲表达了对其女朋友的不满，女朋友目前正在与病人谈分手。因此，家庭会议讨论后，大家一致认为可以尝试与病人交流幼儿园里的趣事，探讨正面管教孩子的方法等来转移病人的情绪。出院前再次评估病人，GDD-7 评分8分，PHQ-9 评分9分，为轻度焦虑。

2.2.3 家属心理支持

晚期恶性肿瘤病人承担着巨大的心理痛苦和长期的经济、精神压力，家属为主要照顾者，极易产生焦虑、不安、悲观等消极情绪，严重影响了病人家属的生活质量。因此，寻找有效的护理方式具有重要意义

。张英利等

的研究结果显示，对照顾者进行心理疏导，可以改善焦虑、抑郁症状。案例中母亲是病人的主要照顾者，在病人生病前，性格开朗，爱好旅游，有工作，生活较充实，自从病人诊断为肿瘤疾病后，家属处于崩溃状态，离职陪伴病人手术、化疗、承担照护工作、与病人形影不离，自己承受较重的心理压力，只能自我排解。母亲性格、说话比较直接，给病人产生啰唆印象、带来负面的情绪，因此，又造成家属产生挫败与无奈感。护士表达了对病人家属的同理心，让其倾诉困惑与难处，适当地给予安慰与鼓励。与病人父亲沟通，在周末没有工作任务的情况下适当地帮助其母亲分担部分照护工作，关心伴侣，给予心理支持。目前医务人员仍继续通过微信与病人母亲保持联系，不仅给予照护方面的专业指导，还通过倾听等方式给予其心理抚慰。

2.3 延续护理

病人由于进食量少，体能状态差，承受不了化疗，经过医生护士团队与家属、病人本人协商，建议其转到中医院运用各种中医治疗手段改善病人恶心呕吐、腹胀症状，提高病人生活质量。护士继续通过微信与病人保持联系，给予病人心理安慰与鼓励。

3 小结

在本例护理中，护士将安宁疗护的理念、原则和方法恰当地应用到实践中，取得了一定的效果，但仍存在很多不足之处，现积极总结案例中的优势和不足。本案例的优点为：①关注病人的心理问题并进行干预，运用叙事护理、家庭会议积极干预，照顾病人家属的情绪；②充分发挥护士在疼痛全程管理中的作用；③在常规医疗的基础上积极想办法帮助病人解决恶心呕吐症状。不足之处在于：①缺乏心理支持手段，沟通技巧不够成熟；②顽固性恶心呕吐症状治疗效果不明显。后续可以继续将芳香疗法、安心卡、尊严疗法等安宁疗护专科技术引用到本案例中。

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