城乡居民医保整合背景下农民医保服务的改善及其优化策略研究

褚 雷

(山东大学国家治理研究院，山东 青岛 266237)

一、引言

整合城乡基本医疗保障制度是解决以往基本医保管理存在的碎片化、分割化问题的基本举措(1)仇雨临：《中国医疗保障70年：回顾与解析》，《社会保障评论》2019年第1期。，也是建立更加公平和可持续的基本医保制度的必然要求(2)雷咸胜、崔凤：《城乡居民基本医疗保险制度整合与完善》，《西北农林科技大学学报(社会科学版)》2016年第9期。。2009年，中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”，首次启动了全国层面城乡居民基本医疗保险制度整合的进程(3)《十七大以来重要文献选编》(中)，北京：中央文献出版社，2011年版，第8—11页。。2016年，国务院颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确指出，要将城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)合并为统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)(4)《十八大以来重要文献选编》(下)，北京：中央文献出版社，2018年版，第124页。。2018年7月，国家医疗保障局会同财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生健康委员会联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，要求各地于2019年抓紧推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度两大制度整合工作，由此全国范围内统一的城乡居民医保制度开始启动实施。在此背景下，“十三五”期间，按照实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的目标要求，全国各地区整合城镇居民医保和新农合的实施进展迅速(5)彭浩然、岳经纶：《中国基本医疗保险制度整合：理论争论、实践进展与未来前景》，《学术月刊》2020年第11期。。根据国家医疗保障局数据，截至2019年底，各地均按照国家要求全面建立了统一的城乡居民基本医保制度(6)《国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第6358号建议的答复》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/10/16/art_26_3741.html?from=timeline。。

在政策实施目标上，城乡居民医保整合并轨旨在打破户籍分割，将原有新农合和城镇居民医保并轨管理，使城镇居民和农村居民享受同一种医保的统筹待遇。根据原有新农合的保障标准，相对于城镇参保居民，整合并轨显然更有利于实现农村参保居民医保待遇和服务水平的更快提升。以医保住院报销待遇为例，截至2021年，居民医保政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右，是新农合建立之初政策范围内报销比例的两倍，其中封顶线达到所在统筹地区城乡居民人均可支配收入的6倍以上(7)《国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第6358号建议的答复》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/10/16/art_26_3741.html?from=timeline。。可见，城乡居民基本医保整合实施以来，包括农村居民在内的参保群众的待遇水平有了显著提升。那么，在整改并轨政策实施效果的获得感层面，农民对于城乡居民医保服务改善状况的实际感受和认知评价如何，哪些方面还需进一步优化？带着这些问题，笔者于2020年7月至8月，采用分层随机抽样的方式在山东省东部、中部、西部的4个县级市，以“职业为只从事务农且户籍为农业户口”为条件抽取了500位参与城乡居民医保的农民，采用团体施测和入户施测相结合的方式开展实地问卷调查，重点了解居民医保整合并轨实施背景下农民对于城乡居民医保服务改善状况的主观认知与评价。

本次实地抽样问卷调查全部使用纸笔自陈格式，统一书面(口头)指导语。除去部分数据缺失问卷样本，实际获得有效调研样本量485人，有效样本率为97%。被调查农民样本的具体构成为：男性275人，女性210人；在婚者462人，不在婚者23人；中共党员174人，非中共党员311人；18到34岁44人，35到59岁325人，60岁以上116人；小学及以下学历37人，初中学历279人，高中学历146人，大学(包括大专和本科)及以上学历23人。本次调研中，参加城乡居民医保的农民占所有调查居民的97%，可见当前农民的城乡居民医保参保率较高，与国家层面公布的城乡居民医保参保覆盖面多年稳定在95%以上的数据保持一致(8)《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html。。

二、农民城乡居民医保服务改善状况的评价分析

城乡居民医保服务与居民日常生产生活息息相关。居民医保整合并轨政策实施以来，聚焦“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理”的“六统一”目标，在改善参保居民城乡居民医保服务方面取得了显著进展(9)李经纬、金枫：《城乡居民基本医疗保险制度整合的综合效果评价》，《统计与决策》2021年第21期。。借鉴已有研究做法，基于城乡居民医保整合并轨实施实际，本文分别通过可及性、满意感、公平感和整体改善感四个层面来描述农民对于城乡居民医保服务改善的认知和评价状况，实地调研测量评价题项及评分方式详见表1；表2呈现了实地调研中农民基本医保可及性、满意感、公平感和整体改善感的描述性统计结果，包括极大值、极小值、均值、标准差、偏度和峰度。

表1 测量评价题项及评分方式

可及性通常用来指代居民能够负担以及获取某种特定公共服务或产品的能力情况，是国内外公共管理研究与公共政策评价实践中常用的公共服务与公共产品评估指标(10)Penchansky R，Thomas J W. The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction. Medical Care，1981，19(2):pp.127-140．。本文在实地问卷调研中分别使用城乡居民医保服务的可负担性和城乡居民医保服务的可获得性，来对农民城乡居民医保服务的可及性程度进行全面评估与分析。统计结果显示，调研农民样本的城乡居民医保服务可及性总体均分为4.62，高于3.5的理论中位数。具体到可负担性和可获得性这两个分项目上，均分分别为4.527和4.599，也都高于3.5的理论中位数。可见，农民的城乡居民医保可及性感受呈现了较高的水平。在城乡居民医保服务可负担性选项得分分布上，有超过90%的被调查农民选择了“比较符合”“符合”和“非常符合”(11)由于篇幅所限，具体选项分布图从略，如有需要可联系作者获取，下同。，可见大多数农民认为目前城乡居民医保的参保费用是可以接受的。但是在可获得性方面，即城乡居民医保报销的便利性方面，有20%左右的被调查农民选择了“比较不方便”和“不方便”，1.5%左右的被调查农民甚至认为“非常不方便”。由此可知，在城乡居民医保服务可及性评价方面，医保报销便利度可能是目前制约农民基本医保服务改善的短板之一。

满意感是本文实地调研中采用的另一个评价指标。新公共管理运动的兴起，推动了满意感或称为满意度评估在公共政策领域的应用(12)王佃利、宋学增：《公共服务满意度调查实证研究——以济南市市政公用行业的调查为例》，《中国行政管理》2009年第6期。。在满意感评价部分，笔者分别从质量和数量两个方面设计了若干项目对农民城乡居民医保服务满意感进行测量(13)桑林：《社会医疗保险对居民幸福感的影响及内在机制研究》，《社会保障研究》2018年第6期。。从数据分析结果可知，农民在城乡居民医保诊疗项目、药品目录、服务设施和报销比例方面的满意感评价平均得分都在4.2以上，高于3.5的理论中位数。在具体选项得分的分布上，有超过70%的被调查农民选择了“比较满意”“满意”和“非常满意”，总体上满意感较高。然而，在城乡居民医保药品目录和服务设施项目上，则显示有不到五分之一的被调查农民选择了“比较不满意”“不满意”和“非常不满意”。鉴于药品目录和医疗服务设施是城乡居民医保服务中非常重要的内容，这一结果值得引起关注。

公平感也是本文考察农民城乡居民医保服务改善状况的重要评价指标。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度”(14)《十八大以来重要文献选编》(上)，北京：中央文献出版社，2014年版，第537页。。作为我国社会保障制度体系的重要构成部分，公平性一直是城乡居民医保制度追求的核心目标。由此，本调研的统计分析结果显示：调研农民的基本医保公平感评价均分达到4.363，高于3.5的理论中位数，总体得分较高。进一步分析具体选项的得分分布可以发现，选择“比较不公平”“不公平”和“非常不公平”的被调查农民接近17%，其中还有2.5%左右的被调查农民甚至觉得“非常不公平”。据此结果可知，公平感也是农民关注城乡居民医保服务改善的重要方面，但仍存在一定的改善空间。

最后，本文还设置了城乡居民医保服务整体改善感评价题项，从总体上了解农民群体对于近一年来城乡居民医保服务改善、待遇提升等方面的总体感受与认知评价。由结果分析可知，参与调研农民的城乡居民医保服务整体改善感均分为4.201，也高于理论中位数。具体分析选项得分的分布可知，有接近三分之一的农民选择“比较不明显”“不明显”和“非常不明显”，可见，城乡居民医保整合并轨实施以来，医保待遇与医保服务的实际改善情况与农民的主观认知与感受之间可能还存在一定的不一致。

表2 参保农民城乡医保服务的可及性、满意感、公平感和整体改善感描述性统计结果(N=485)

三、制约农民城乡居民医保服务改善的因素探讨

通过上述实地调研分析的结果可知，城乡居民医保整合并轨政策实施以后，农民的城乡居民医保服务水平总体上有了显著的改善，但在部分领域还存在一定的短板，如公平感仍需持续提升，医保目录与医疗服务等满意感还不高，报销便利性、设施满意感等与农民的实际医保需求之间还存在一定差距等。要解决这些问题和短板，首先还是需要结合当前居民医保整合并轨推进实际中的热点问题和重点内容，进行理论与实践的分析，深入探讨制约城乡居民医保服务改善的关键因素。

城乡居民医保整合并轨实施的目的在于，聚集解决制约城乡居民医保核心功能发挥的制度碎片化、待遇服务差距过大(15)郑功成、桂琰：《中国特色医疗保障制度改革与高质量发展》，《学术研究》2020年第4期。、统筹层次过低、保障的公平性有待加强(16)仇雨临、王昭茜：《我国医疗保险制度发展四十年：进程、经验与展望》，《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2019年第1期。、医保经办服务机制建设滞后等问题(17)何文炯：《建设更加公平可持续的医疗保障制度》，《中国行政管理》2014年第7期。。整合已有相关研究的主要结论并结合本文实地调研信息，以下将从价值取向、制度结构、公共财政、经办机制等四个方面归纳分析制约当前农民城乡居民医保服务改善的因素。

(一)价值取向的制约

根据公共产品理论的逻辑分析，在公共产品与公共服务供给的决策推进中，不同利益主体的不同意见会造成公共产品与服务原有社会福利最大化的价值取向产生偏离，从而阻碍公平正义目标的实现(18)丁煌：《西方行政学说史》，武汉：武汉大学出版社，2008年版，第343—347页。。此外，多年来市场机制在公共政策中的持续影响，尤其是“新公共管理”运动理念所包含的“顾客”思维，过于强调效益价值，也会负面影响公共产品和公共服务的供给过程中公平正义、公众幸福等公共价值取向的实现。对城乡居民医保整合并轨来说，当前政策实施进程中还存在管理经办体制统一不彻底、缴费和待遇水平未真正实现公平、不同类型保险间缺乏有效衔接机制等问题(19)仇雨临、吴伟：《城乡医疗保险制度整合发展：现状、问题与展望》，《东岳论丛》2016年第10期；郑功成：《健康中国建设与全民医保制度的完善》，《学术研究》2018年第1期。，这些都不利于医保整合并轨后积极效应的发挥，制约了城乡居民医保服务均等化和制度公共价值目标的实现。总之，城乡居民医保制度整合政策的实施质量亟待持续提升，相关配套体制机制的改革也应加快同步推进，为真正实现消除城乡分割，缩小城乡居民基本医保待遇差距，进而改善制度的公平性和运行效率提供保障支撑。

(二)制度结构的制约

制度结构的核心制约因素之一就是现行城乡居民医保统筹层次过低，这也是影响参保农民城乡居民医保服务公平感、服务便利度进一步提升的重要阻碍因素。目前我国的城乡居民医保多数都为县区级层面统筹，各个地区居民医保基金规模与保障待遇水平等与当地社会经济发展水平密切相关，因而也导致了不同地区间的居民医保报销比例、封顶线、医保目录和经办水平等存在较大差异，且对外出务工农民工的有序流动以及在流入地的社会融入产生了不利影响，直接制约了城乡居民医保制度公平性目标的实现。与此同时，城乡居民医保基金仅限于本县市区域内的统筹运行，显然不具有更好的规模效应和抗击风险能力，对于主要居住于广大县市区域的参保农民来说，其城乡居民医保服务的改善感、满意感和公平感的提升也会大打折扣。2020年3月，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”。随着城乡居民医保市地级统筹工作的全面启动，也为接下来“十四五”期间提升城乡居民基本医保整合并轨实施成效，不断优化基本医保制度结构，切实改善居民基本医保服务指明了重要方向。

(三)公共财政的制约

基于城乡居民医保的准公共物品的属性可知，政府干预与财政支持也是医保整合背景下提升农民医疗保障服务与待遇的必要考察因素之一。具体分析来看，在原新农合和原城镇居民医保筹资中，公共财政支出比例都超过50%(20)高秋明、杜创：《财政省直管县体制与基本公共服务均等化——以居民医保整合为例》，《经济学(季刊)》2019年第4期。，因而城乡居民医保整合进程必然会受制于政府公共财政因素的影响。这些因素中既包括财政能力，也涉及财政体制，涵盖地方财政能力的差异、中央—地方分税制的影响等。前文已述，目前城乡居民医保县级统筹的基本特点，使得县级政府的财政能力、体制安排与医保基金规模、待遇水平、服务能力等密切相关。考虑到基层政府还承担着大量教育、卫生、养老等基本公共服务职能，各类财政支出巨大，且有经验研究指出，县级政府的公共财政支出压力会对基本公共服务的供给造成显著消极影响(21)余靖雯、陈晓光、龚六堂：《财政压力如何影响了县级政府公共服务供给》，《金融研究》2018年第1期。。从另一个方向上说，医保支出费用中财政支持比例也并非越大越好，而是需要统筹考虑经济发展的不同阶段特征与要求(22)杨红燕、胡宏伟：《政府财政与全民医保：基于国际比较的中国考察》，《中央财经大学学报》2008年第10期。。综合上述分析来看，虽然政府公共财政是推进城乡居民医保整合的核心必要条件，但是受制于经济社会发展水平差异，公共财政在政策实践中往往又成为了制约因素。因此，在确定城乡居民医保的待遇水平时，必须考虑经济社会发展水平，并探讨分析提升保险统筹层次、优化筹资机制等相关问题。

(四)经办机制的制约

调研中所呈现的基本医保报销便利性不足、服务满意感不高等情况，实际上最直接地反映了当前城乡居民医保经办服务机制中存在的部分不完善问题。归纳现有研究可知，当前城乡居民基本医保整合并轨进程中，在经办机制方面存在的普遍不足主要包括以下几个方面：规范化、标准化的工作服务体系未完全建立，信息化、智慧化的工作服务水平还不高，专业化、高效化的工作服务队伍建设有待加强等，不同类型基本医保体系的经办机制整合还需加快推进与完善(23)胡晓毅、詹开明、何文炯：《基本医疗保险治理机制及其完善》，《学术研究》2018年第1期。。上述城乡居民医保经办机制的不完善所带来的异地医保实时结算效率不高、异地医保转移等手续办理不便利、医保报销经办服务水平亟待提升等问题，则直接制约了参保农民城乡居民医保服务改善状况主观感受与认知评价的提升。

四、农民城乡居民医保服务改善的优化策略

(一)制度结构层面：提升整合成效与凸显公平价值

破除制度碎片化、推进制度一体化是实现医疗保险治理现代化的基本目标与要求(24)丁忠毅：《国家治理能力建设的社会政策之维：依据、路径及提升》，《四川大学学报》2016年第6期。。前文已述，“十三五”期间，我国已基本实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的全面整合，形成了统一的城乡居民基本医疗保险。居民医保整合并轨实施进展迅速，未来应重点关注制度整合的效率和质量，持续凸显公平价值取向，加快实现城乡居民医保的高质量发展。

一是不断夯实城乡居民医保的普惠性、保基础功能(25)关信平：《全面建成小康社会条件下我国普惠性民生建设的方向与重点》，《经济社会体制比较》2020年第5期。。党的十九届四中全会提出，要“加强普惠性、基础性、兜底性民生建设”(26)《十九大以来重要文献选编》(中)，北京：中央文献出版社，2021年版，第285页。。作为重要民生制度的城乡居民医保，加强普惠公平是应有之义。“十三五”期间，我国城乡居民基本医疗保险参保率连续多年稳定在95%以上，全国农村建档立卡贫困人口参保率稳定在99.9%以上(27)《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html。，全面覆盖的目标已基本完成，但覆盖全民的目标还未完全实现，且由于各种现实因素的影响，逆向选择、中途断保等现象还时有发生，可见仍需进一步增进城乡居民医保制度整合并轨质量，持续推进“应保尽保”工作。针对本研究中有关参保农民城乡居民医保服务改善状况调研的结果，实现城乡居民医保制度普惠公平的基础性功能还需充分了解居民的最迫切和最基本需求，关注重点弱势群体，着力提升该制度满足城乡居民最基本健康医疗需要方面的作用。这也是巩固拓展医保脱贫攻坚成果、衔接乡村振兴战略的现实要求。而对于其他更高层次的健康医疗需求满足，则应通过完善多层次医疗保障制度体系，如补充医疗保险、商业医疗保险等来实现。

二是协同推进城乡居民医保整合与户籍制度改革。户籍制度改革是我国社会治理现代化进程中的核心环节，也是加快新型城镇化建设、推进城乡融合、实现经济社会高质量发展的必然要求(28)国务院发展研究中心和世界银行联合课题组：《中国：推进高效、包容、可持续的城镇化》，《管理世界》2014年第4期。。户籍制度改革的核心内容即调整优化原本与户籍捆绑的社会保障内容，实现医疗保险、养老保险等社会保险覆盖与居民个体户口的剥离，为人口有序流动和新型城镇化建设奠定重要基础。户籍制度改革与城乡居民医保整合并轨密切相关，协同推进是必然要求。从整体层面来看，要重点配合户籍制度改革深入实施要求，着力建设并不断完善覆盖全国的城乡居民医保信息管理与数据共享体系。针对本文的研究对象——农民群体来说，则应切实强化城乡居民医保经办服务地区和部门的协同，重点为外出务工农民的异地医保参保、异地医保转移、异地医保结算等提供便利、高效服务，为他们的基本健康需求提供坚实保障，有力推动户籍制度改革取得成效。

三是有序提升城乡居民医保的统筹层次。逐步实现城乡居民基本医保的市(地)级统筹是加快居民医保整合并轨的内在要求。2021年9月，国务院办公厅《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》，进一步明确了“十四五”期间“提高基金统筹层次” 的目标，即“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”，同时“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”。近年来，部分东部沿海省份业已开始就推动居民医保市级统筹展开相关试点工作，包括落实医保待遇清单、保障水平的统一以及强化医保基金筹措的均衡化、可持续化等内容。有序提升居民医保的统筹层次，业已成为加快我国城乡居民医保高质量发展的重大举措和目标方向，也是充分发挥大数法则、实现社会福利最大化制度优势的必然要求，而这也将极大提升包括农民群体在内的广大居民的健康医疗保障水平。

四是合理优化城乡居民医保的保障待遇与筹资机制。这也是医保制度的核心内容和关键领域，直接关系制度的可持续发展。尽管制度整合以来，参保农民的医保待遇有了非常显著的提升，但在实地调研中，门诊待遇水平等仍是参保农民群体比较关注的内容，且与他们的基本需求满足之间还存在一定的差距。统筹考量各地经济社会发展实际、城乡居民可支配收入水平、医保基金承受状况及可能存在的突发公共卫生风险因素，持续优化参保农民城乡居民医保待遇水平应是未来提升整合质量的重要方向。具体来说，需要实现稳定医保住院待遇、稳步提升医保门诊待遇与加强疾病早诊早治、强化健康预防并举，在政策衔接上抓好落实，保障基本待遇的同时减少资源浪费，真正改善居民健康质量。在筹建机制方面，明晰筹资责任是关键。横向维度上，要进一步优化均衡个人、用人单位与政府的责任，其中个人部分还应按照新发展阶段的要求，以发挥医保调节收入再分配、进而推动共同富裕目标实现为原则，区分不同收入群体的缴费标准。这里还需重点保障农民群体的缴费能力，尤其是关注失地农民的参保状况。纵向维度上，应规范省、市、县不同层级政府的筹资责任，明确分摊机制与要求，并通过多渠道合理筹措医保基金。

(二)政策实施层面：重视公众参与与强化成果共享

探讨城乡居民医保整合并轨实施的实际效果，尤其是考察参保居民对于这一民生保障改革政策实施成效的现实获得感和幸福感状况，是本文关注的重点。通过对居民实际生活状况和感受的分析有助于我们了解改革发展成果的共享水平，而这也是优化政策实施进程的重要参照。

一是关注城乡居民医保服务供给与参保农民实际需求的匹配情况。前文所述的实地调研结果显示，参保农民群体对当前城乡居民基本保险中的药品报销目录满意感不高，这表明目前医保药品目录尚不能很好满足他们健康医疗的基本需求。具体来说，他们认为当前的实际医疗支出的自费比例过高，医保报销额度小，而这些感受与评价往往是导致逆向选择现象产生的重要原因。鉴于上述分析，在改善参保农民城乡居民医保待遇与服务过程中，应更加关注他们的实际需求满足情况。如根据各地社会经济发展实际、地方政府公共财政状况和居民可支配收入水平，科学合理地调整居民负担缴费额度，适时优化医保费用报销比例。对于参保农民群体，还需统筹考虑他们关注的城乡居民医保报销目录范围和保障水平等内容，切实优化药品集中采购，适时拓宽药品目录范围，增加普遍性慢性病的保障力度，从而有效增强他们的参保满意感，满足他们的基本健康需要。

二是注重提升城乡居民医保决策进程中的公众参与水平。党的十九大报告深入阐述了“以人民为中心”的重要命题，强调要正确把握“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，“把人民对美好生活的向往作为奋斗目标”。遵循“以人民为中心”的理念，提升城乡居民医保治理的现代化水平，实现制度的高质量发展，最终的落脚点是要满足人民群众对基本健康生活的需要，不断改善城乡居民医保实施的获得感。这就要求在城乡居民医保的改革决策、基金运行、政策宣传、协商调整、绩效评价、管理监督等实施过程中的关键环节，注重提升公众的参与水平。具体针对参保农民，则应结合农村地区实际情况，同时充分结合外出务工农民、低收入农民、失地农民等重点群体的特征，合理采用自下而上、因地制宜的举措，加强参保居民的需求调研与分析，增强城乡医保基金收支和制度实施的动态监控与信息公开，有力保障其权益，更好满足他们在基本健康医疗方面的实际需要。

三是强化成果共享与改善感获得感提升。共享发展强调不断提升改革发展成果由广大人民群众共享的程度，改善感和获得感是反映共享发展程度的重要指标(29)邢占军、牛千：《获得感：供需视阈下共享发展的新标杆》，《理论学刊》2017年第9期。。根据调研可知，参保农民群体的城乡居民医保服务整体改善感得分较高，在一定程度上反映了居民医保整合并轨对于参保农民保障待遇与服务改善的促进作用。但是相对于可及性、公平感、满意感等的得分，城乡居民医保服务整体改善感得分还略低，存在一定的上升空间。可见，未来政策优化的重点应在于持续关注参保农民尤其是低收入、弱势农民群体的需求变化，按照基本医疗保险“兜底”和“保基本”的原则，强化“三医联动”整体效率，降低他们的就医成本，持续降低因病致贫率，有力巩固“两不愁三保障”。同时做好医保整合并轨前后的政策衔接，稳定农民医保待遇预期，防范可能产生的泛福利化倾向，为参保农民提供更高质量且可持续的医保服务。

(三)管理服务层面：精准标准施策与智慧化供给

“以人民为中心”的理念要求城乡居民医保制度在目标导向上实现从“制度规模供给”到“制度品质供给”的转变。伴随着新时代城乡居民医保发展进入“品质供给”的阶段，城乡居民越来越关注与自身健康紧密相关的高质量医保体系供给水平，这就要求城乡居民医保制度增强“品质供给”，不断提升管理服务精细化、标准化和智慧化水平。

一是以精准标准规范助推高质量服务。第一，在优化城乡居民医保管理服务过程中，逐步建立覆盖全体居民和全生命周期的服务保障体系，构建省、市、县、乡村四级联动的医保经办网络，在有条件的地区推动打造医疗保障1小时服务圈，做好医保关系转移接续、异地就医结算等常用重点服务，全力解决本文实地调研中发现的参保农民城乡居民医保服务办理便利性不高的问题。第二，标准化是公共服务高质量发展的重要标志，也是重要基础，需要通过制度建设、工作程序等加以强化。对于城乡居民医保制度来说，应加快健全基本医保政策制定与修改的法定程序，建立社会保障基础信息标准，不断规范工作程序，开展好经办服务流程宣传等。在农村地区则更需通过标准化建设来提升医保经办服务质量，保障各项资源的有效配置与使用。第三，以系统性、整体性思维入手，将标准化要求贯彻落实到城乡居民医保的全领域、全流程，推动经办机构部门、服务供给部门的标准化管理与标准化建设，增强管理服务工作人员队伍建设和经办工作流程的标准化，以内部规范标准管理提升基本医保经办服务质量和效率，同时以标准化带来的程序正义推动结果正义。

二是以智慧数字医保助力城乡居民医保的高质量供给。随着大数据、人工智能等新技术的发展，数字治理已经逐渐成为现代国家治理体系中的重要内容和形态(30)何哲：《国家数字治理的宏观架构》，《电子政务》2019年第1期。，而基本医保治理作为现代化国家治理体系中的重要内容，“数字医保”“智慧医保”也随着新技术的成熟和居民医保整合并轨实施的实际需要应运而生。聚焦本文探讨的农民城乡居民医保服务改善的优化提升议题，“互联网+”“智慧化”和“数字化”是绕不开的手段和目标。结合实地调查分析归纳的农民城乡居民医保服务短板，可逐一开展解决对策分析：第一，聚焦提升农民城乡居民医保服务的可及性，加大农村地区基本医保信息系统的建设投入，实现与省、市、县等各级医保信息系统的共建共享，与跨区域、跨级别医疗服务机构实现基本医保信息无缝对接，满足农民“应保尽保”以及外出务工时异地医保服务办理等的实际需要；第二，聚焦提升农民城乡居民医保服务的便利度，尽快推动城乡居民医保信息系统与各级医疗卫生机构的联网与实时报销，加强手机终端建设，协同人工服务与数字服务，方便参保农民能够线上线下多渠道实现就诊预约、挂号、缴费、评价、咨询等功能，优化诊疗流程，减轻农民就医和报销的间接成本。

三是以城乡居民医保智能监控管理系统建设助力改善保障服务。建设城乡居民医保智能监控管理系统有利于实现对城乡居民医保经费报销、诊疗服务供给、药品及医疗器械集中采购等全领域、全过程的实时监控和网格化管理，并能及时智能预警有关违规行为，达到控制不合理费用增长以及规范管理等的目的。对于广大参保农民群体，借助数字化、信息化的手段，能够更好地维护他们的基本权益，助推城乡居民医保服务的进一步改善。通过城乡居民医保智能监控管理系统的建设和完善，还可以及时面向社会公众公开城乡居民医保所涵盖的医疗服务费用、药品器械价格等信息，在提高监督效率、降低道德风险的同时，降低行业信息不对称程度和群众服务获取门槛，增强知情权维护，进而实现参保农民城乡居民医保服务可及性、公平性的大幅提升(31)申曙光：《新时期我国社会医疗保险体系的改革与发展》，《社会保障评论》2017年第4期。。需要注意的是，相关监控信息的公开形式与具体内容需因地制宜进行制度化构建与安排，核心原则是保障参保居民的合法权益。

四是以城乡居民医保领域大数据分析系统建设助推社会医疗健康体系抗风险能力的增强。不确定性是现代风险社会的重要特征，2020年年初爆发的新冠肺炎疫情，警示我们要加强对公共卫生领域不确定性风险的防控(32)黄杨森、王义保：《全球风险社会：治理观照与中国方案》，《中国软科学》2020年第8期。。城乡居民医保制度最基本的功能就是缓解参保居民在生命健康方面的风险，而大数据、云计算等新兴信息技术则为实现医保制度运行动态管理和增强疾病风险防范能力提供了重要机遇。就改善参保农民城乡居民医保服务感受来说，应在前文所述的建设城乡居民医保信息共建共享系统的基础上，利用大数据分析技术、云计算技术、知识图谱技术等实时监控分析参保农民存在的潜在疾病风险，将个体身上不确定性的疾病产生风险转化为群体当中可开展预测的疾病产生概率以及疾病谱系，在此基础上为评价整体医疗卫生费用支出实现城乡居民医保基金经费收支动态调整提供必要依据。城乡居民医保大数据分析系统的建立也能为不同地区、不同级别的医保经办管理机构、医疗服务供给机构开展工作协同提供基础条件，赋能整个公共医疗服务供给体系的高质量发展。与此同时，结合城乡居民医保标准化、规范化服务提升的需要，在建设城乡居民基本医保智能监控管理信息系统及大数据分析系统的过程中，应注意加强对相关数据来源的管理，确保数据的质量与可靠性，并根据有关规定，及时建立规范有效的数据信息保密机制，为建设城乡“智慧医保”夯实数据基础(33)胡晓毅、詹开明、何文炯：《基本医疗保险治理机制及其完善》，《学术研究》2018年第1期。。