脊柱脉冲治疗胸椎小关节紊乱患者的临床效果

丁宁（通信作者），王涓涓，刘加宝，张起，李连栋，古恩鹏

天津市滨海新区中医医院 （天津 300451）

胸椎小关节紊乱系胸椎结构力学失调引起胸椎旋转错位，常由受凉、低头、长期姿势不当、扭伤等引起背部肌肉韧带紧张、失衡，严重时伴有胸椎侧弯，常见症状为背部疼痛，尤其是单侧肩胛骨内侧缘疼痛，有时伴有前胸肋关节疼痛、肋间神经疼痛。由于胸椎脊神经后支沿胸椎小关节周围分布，胸椎脊神经前支沿胸肋行走为肋间神经，故胸椎结构异常可使椎间孔周围脊神经受到牵拉或挤压，导致神经缺血炎症病变，引发背痛或肋间神经痛。针对胸椎小关节紊乱患者的治疗，以往临床常采用口服非甾体抗炎药物、理疗、手法按摩、正骨疗法，其中，正骨疗法的疗效显著[1-5]，受到很多医者的重视，但临床关于正骨复位尚无统一的操作标准，疗效受技法、力度、经验、患者个体差异等因素的影响较大，因此，探寻一种标准、易操作、疗效优的方法治疗胸椎小关节紊乱患者非常必要。鉴于此，本研究探讨脊柱脉冲治疗胸椎小关节紊乱患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年3月于天津市滨海新区中医医院骨伤科就诊的145例胸椎小关节紊乱患者为研究对象，将其随机分为对照组1（49例）、对照组2（48例）和试验组（48例）。对照组1男24例，女25例；年龄28～67岁，平均（38.25±5.25）岁；病程7 d至9个月，平均（65.11±17.12）d；单纯肩胛骨内缘痛41例，伴前胸痛5例，伴肋间神经痛3例；2例就诊时有广泛后背部疼痛，疼痛剧烈，痛点不固定，排查内科疾病后给予口服非甾体抗炎药待痛点固定在肩胛骨内缘才纳入组。对照组2男21例，女27例；年龄25～66岁，平均（39.12±5.31）岁；病程5 d至6个月，平均（52.22±7.09）d；单纯肩胛骨内缘痛42例，伴前胸痛4例，伴肋间神经痛2例；5例就诊时有广泛后背部疼痛，疼痛剧烈，痛点不固定，排查内科疾病后给予口服非甾体抗炎药待痛点固定在肩胛骨内缘才纳入组。试验组男25例，女23例；年龄25～71岁，平均（40.58±.6.25）岁；病程10 d至10个月，平均（57.37±15.78）d；单纯肩胛骨内缘痛39例，伴前胸痛5例，伴肋间神经痛4例；4例就诊时有广泛后背部疼痛，疼痛剧烈，痛点不固定，排查内科疾病后给予口服非甾体抗炎药待痛点固定在肩胛骨内缘才纳入组。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

诊断标准：符合《中医推拿学》[6]中胸椎小关节紊乱的诊断标准，即有胸背部扭伤病史或近期慢性姿势不良劳累史；颈肩背活动到特定姿势背部疼痛，低头、咳嗽或翻身时加重，前胸疼痛，有时可牵扯至胁肋部，有时会影响呼吸；查体可见胸椎侧弯，肩胛骨内缘附近压痛明显，背部一侧肌肉紧张、膨隆、僵硬；影像学表现为小关节增生退变，关节突关节间隙双侧不对称，棘突偏移，椎体旋转（双边征或椎板不对称），脊柱侧弯。

纳入标准：符合以上诊断标准；在肩胛骨内缘或胸椎棘突有固定痛点。排除标准：胸椎管狭窄导致胸部束带感，下肢麻木、疼痛跛行；带状疱疹、皮肤疾病不适宜局部治疗；内科源性背痛，如心绞痛、胆囊炎、肺部疾病；严重骨质疏松伴胸椎或肋骨骨折，不适合手法治疗；颈肩背早期筋膜炎，疼痛范围广泛，肩胛骨内缘无固定痛点。

1.2 方法

3组均接受痛点（患侧肩胛骨内缘）放松治疗，即中频+药透（海桐皮汤外用）+推拿按摩，均由同一组高年资医师以常规手法进行肌肉放松，常用的手法有摩法、㨰法、推按法、捏拿法、揉法、点穴等，治疗5 d。

对照组1在每天放松治疗的基础上，每隔2 d 给予1次振脊复位法正骨：嘱患者取俯卧位，医师立于患者一侧，给予患处揉法操作，以放松其背部肌肉；医师将双掌压置于患者两侧肩胛骨内缘，嘱患者深呼吸，由肩胛骨头端向尾端反复冲击按压3次，对于年轻患者，采用重手法冲击下压，对于年龄大患者，采用轻手法下压，听到弹响声时，即表示复位成功。

对照组2在每天放松治疗的基础上，每隔2 d给予1次半握拳复位法正骨：医师左手“半握拳”，掌心向上，置于患者患椎下方，大小鱼际垫于患者右侧棘突旁，其余四指垫于患者左侧棘突旁，使患椎棘突置于大小鱼际与屈曲四指所形成的空隙中；嘱患者深呼吸，在其吸气末时，医师右手于患者前臂处做一快速、有控制的向下按压，闻及“咔嚓”声时，即表示复位成功[2]。

试验组在每天放松治疗的基础上，每隔2 d 给予1次脉冲整脊治疗：仪器选用脊柱脉冲治疗仪（北京瑞德投资股份有限公司，型号SIT6000），治疗时患者取俯卧位；治疗前先定位压痛点，在痛点及痛点周围（直径2 cm 范围）做多频率单枪头射击，使脉冲探头垂直于皮肤表面，先由1挡开始，询问患者能否接受，然后2挡、3挡，根据不同年龄或患者耐受性选择最大强度挡位，调节脉冲频率，完成3个频率的冲击（5、8、12 Hz），脉冲枪LED 灯由红转绿时力量达到预设强度，准备就绪后医师扣动扳机进行整脊治疗，10～15 s 后松开扳机，此为1次完整的冲击治疗，每个部位给予3次不同频率的冲击治疗；然后在痛点附近胸椎节段（头尾端各5 cm，共约10 cm）用双枪头在胸椎棘突两旁射击，射击方法同上。

3组均治疗10 d（1个治疗周期）。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：治疗10 d 后，参照《中医病证诊断疗效标准》[7]制定如下评定标准，其中，治愈为背部紧张、疼痛感消失，任何姿势及活动均不会出现肩背部不适，无前胸及胁肋部疼痛，呼吸活动顺畅，无肋间神经感觉异常，可耐受寒凉及颈肩背部姿势性疲劳、劳损，工作、生活均不会产生症状；显效为上述临床症状和体征基本消失，颈肩背部活动灵活，劳累、劳损、受凉会有症状反复，长期维持特定姿势略有疲劳或僵硬感，工作、生活不受影响；好转为上述临床症状和体征减轻，颈肩背部活动时有牵扯或僵硬感，劳累、劳损、受凉后仍有背部不适症状，对工作、生活影响较小；无效为上述临床症状和体征无改善，颈肩背部活动僵硬、疼痛，不能长期维持特定的姿势，背部疼痛影响睡眠；治愈率=治愈例数/总例数×100%，总有效率=（治愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。（2）疼痛程度：治疗前及治疗10 d 后，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评定，使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，评分越高疼痛越剧烈。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗10 d 后，试验组治愈率和总有效率均高于对照组1和对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组1与对照组2治愈率和总有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组临床疗效比较

2.2 疼痛程度

治疗前，3组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗10 d 后，3组VAS 评分均降低，且试验组VAS 评分低于对照组1和对照组2，差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组1与对照组2的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组治疗前后的VAS 评分比较（分，±s）

表2 3组治疗前后的VAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与其他两组比较，bP＜0.05；VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 治疗前 治疗10 d 后对照组1 49 6.75±1.33 2.68±0.97a对照组2 48 7.02±1.68 2.34±0.84a试验组 48 7.58±1.37 0.57±0.08ab

3 讨论

长期姿势不当或受凉、扭伤等均可引发肩背肌肉失衡，继发胸椎各小关节骨错缝，严重时可导致脊柱侧弯。局部结构微小的错位可通过与胸椎链接的肋骨传导到胸肋关节引起前胸疼痛，其中，典型的不适感来自肩背部肌肉紧张，根据临床观察，此种紧张感与患者姿势、能否耐受寒凉、肩背肌肉的持续耐受力有明显关系。根据胸椎椎间孔周围神经的特点，胸椎小关节紊乱及背部肌肉紧张可使出椎间孔的胸椎脊神经受到牵拉或挤压，脊神经前支受到刺激时可出现肋间神经痛，脊神经后支受到刺激时可出现脊神经后支综合征，即背部疼痛、酸胀、僵硬、感觉异常。现有文献报道的评价标准有很多，包括简化McGill 疼痛量表、VAS、《中医病证诊断疗效标准》、宋其良等[8]制定的脊椎小关节紊乱症疗效标准以及王均云和苏贻岭[9]制定的疗效评定标准等。这些评价标准有一定的参考价值，但也存在不足：（1）以上评价标准对胸椎小关节紊乱的症状特点描述并不精准；（2）胸椎小关节紊乱患者往往仅会感觉后背不舒服，而疼痛强度差异较小，所以以疼痛强度评分标准评估患者的症状等级和治疗效果并不理想；（3）缺乏对外界干扰因素影响的评估，如受凉、肌肉劳累和劳损、不良姿势，而这些因素与临床症状和治疗彻底性密切相关。因此，我们提出了自己的评价标准，此评价标准能够完全覆盖胸椎小关节紊乱患者的所有症状，并且疗效分界线一目了然，可有效评估患者的症状等级和治疗效果，更适用于胸椎小关节紊乱疗效的临床评价。

本研究结果显示，治疗10 d 后，对照组1和对照组2的治愈率和总有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且两组的结果分别低于冯瑞权和邓怀涵[10]及刘仍军等[11]的研究结果。经分析，其原因为：（1）某些患者病程较长，脊柱侧弯变形明显；（2）患者软组织粘连，肌肉韧带短缩痉挛，脊柱软组织平衡被打破，以上症状不可能通过短时间治疗而逆转；（3）患者年龄较大，考虑到老年骨质疏松的特点，正骨复位手法无法施加较大的作用力，为防治意外骨折或软组织损伤情况，导致正骨效果差。本研究中，治疗10 d 后，试验组治愈率和总有效率均高于对照组1和对照组2，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组虽也存在年龄大和脊柱侧弯程度大的患者，但总有效率和治愈率明显提高，分析原因与脊柱脉冲的治疗特点相关，这些特点在治疗所有胸椎小关节紊乱患者时均具有一定的优势：（1）脊柱脉冲治疗枪头较小，可通过垂直作用力，小幅度、高频率、深层次反复冲击震荡胸椎小关节和痛点周围软组织，达到增大关节突关节活动度的效果，使小关节松解的程度更为彻底，而传统的手法正骨往往力量渗透深度较低，医师手部操作施力的范围较广而致力量分散，施力于小关节的精准度较低；（2）脊柱脉冲治疗仪有多种可调节的脉冲震荡频率，可覆盖不同个体小关节共振频率，促使小关节复位达到更佳的效果[12]，而医师手法施加的振幅频率单一，难以与不同的患者完全吻合，故而减弱正骨复位的效果；（3）脊柱脉冲治疗可通过由小到大调节治疗仪的力量，使患者逐步适应，期间通过询问患者感受，从中选择最合适的力量，此力量的调节是可控的、持续的、稳定的，这种循序渐进的施力可使患者更加适应放松，也可使医师寻找到最佳的施力点，达到充分松解小关节嵌顿的效果。本研究结果还显示，治疗10 d 后，3组VAS评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明无论是手法正骨还是仪器正骨均可改善患者的疼痛症状；治疗10 d 后，试验组VAS 评分低于对照组1和对照组2，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明仪器正骨比手法正骨可进一步降低疼痛评分，分析原因可能与脊柱脉冲治疗仪产生的多频率震荡可使小关节复位更加充分有关。

总之，脊柱脉冲治疗仪具有标准化的操作程序，且具有安全性、准确性、稳定性高的特点，医师只要熟悉胸椎小关节紊乱的病理改变、解剖结构，通过简单的学习培训即可熟练操作，相对于大幅度的手法操作，采用脊柱脉冲治疗的患者恐惧感更小，身体舒适性和接受度更高。