糖尿病患者更容易发生房颤

谭红伟

2型糖尿病是房颤独立危险因素

国内外流行病学研究已证实，糖尿病是房颤发生的独立危险因素。同时，糖尿病病程与血糖控制水平会影响糖尿病患者发生房颤的风险。有研究表明，房颤发生的风险与空腹血糖成U型關系，持续高血糖会导致房颤发生风险增加，糖尿病治疗中出现的低血糖同样会导致房颤发生风险增加。也就是说，血糖过低或过高都会导致房颤的发病风险增加。

具体说来，糖尿病导致房颤的机理主要有以下几方面：

重塑心房结构 心房结构重构是导致房颤的重要病理生理机制之一。糖尿病患者体内的糖基化终产物增加和糖基化终产物受体上调，会导致结缔组织生长因子增多而引发心房纤维化。同时，心肌纤维化会导致心脏舒张功能障碍、心室充盈异常，这又会进一步加重心房扩张，进而形成恶性循环。

重塑心房电 临床在给病程较长的2型糖尿病伴房颤患者进行导管消融治疗的过程中发现，其心房激活时间明显延长，这说明2型糖尿病会导致心房电重塑。同时发现，糖尿病患者的心房内和房室间电机械延迟（EMD）明显高于健康人群，而EMD是新发和复发房颤的独立因子。而房颤会加重心房电重塑，心房电重塑又会使得房颤更加频繁地发作，形成恶性循环，最终由阵发性房颤转变为持续性或永久性房颤。

改变自主神经张力 自主神经在心血管生理调节中发挥重要作用，自主神经病变所致的交感神经与副交感神经活动失衡会对正常心律产生影响，而自主神经病变是糖尿病的主要神经并发症。

此外，糖尿病是一种与生活方式相关的疾病，因此其通常与房颤的其他心血管危险因素（如肥胖、高血压和血脂异常）相关，从而产生复杂的相互作用，导致脑血管事件风险增加。

降糖+抗凝，降低房颤发生风险

鉴于糖尿病患者发生房颤的风险较高，建议糖尿病患者应积极进行房颤筛查，如常规体检或住院期间的12导联心电图、24h或72h动态心电图和远程监护等，以早期识别和管理房颤。

现临床主要采取以下方法对糖尿病合并房颤者进行治疗：

降糖治疗 当糖尿病合并房颤时，重中之重就是要积极进行降糖治疗，治疗方式包括调整生活方式、口服降糖药、注射胰岛素等。大规模临床研究表明，二甲双胍单药治疗与较低的新发房颤风险相关。但是随着2型糖尿病病程的进展，胰岛β细胞功能进一步下降，血糖控制不佳以及心房重塑会导致二甲双胍的保护作用降低。

抗凝治疗 进行口服抗凝治疗可显著降低高危患者的卒中和全身性栓塞风险。目前，首选的心脏栓塞风险分层方案是CHA2DS2-VASc评分（见下表），鉴于合并糖尿病的房颤患者发生血栓栓塞事件的可能性显著增加，该评分将糖尿病作为卒中的危险因素。临床使用的抗凝药物以华法林最常见，近年来推出的新型口服抗凝药物主要有利伐沙班、艾多沙班、达比加群、阿哌沙班等。虽然目前认为在普通人群中，华法林的安全性及有效性与新型口服抗凝药物基本相似，但最新研究表明，糖尿病患者使用新型口服抗凝剂与华法林相比会使心血管死亡事件降低17%，颅内出血的发生率降低43%，卒中及全身性栓塞事件降低20%。因此，建议CHA2DS2-VASc评分2分及以上的糖尿病患者，使用新型口服抗凝药。

介入治疗 对有症状且药物治疗效果不佳的糖尿病合并房颤患者，导管消融是有效的治疗方法，不仅可以更好地控制房颤，还能降低住院率，提高生活质量。导管消融是一种微创手术，患者所受的创伤很小，一般术后第二天就能恢复正常的饮食和活动。需要提醒的是，刚做完消融手术一段时间内，心房肌还在恢复阶段，发生心律失常的概率是比较高的，所以术后3个月还要服用抗凝药、抗心律失常药，以维持正常心律，防止血栓形成，进而保证治疗的长期有效性。

总之，对于糖尿病合并房颤的患者来说，了解糖尿病引发房颤的机理，有助于制定最佳的治疗策略，减少发生卒中等并发症的风险，提高生活质量，降低病死率。