基于Logistic回归模型风险预测的护理模式对妇科腹腔镜术后胃肠蠕动功能恢复及生活质量的影响

陈 琳,曹莉莉,陈素华

陈琳,曹莉莉,陈素华,浙江省磐安县人民医院妇产科 浙江省金华市 322300

0 引言

近年来,妇科腹腔镜已普遍应用于临床,现已取代大部分的妇科开腹手术,具有切口小、出血量少、术后疼痛轻微、胃肠功能恢复快等优势.但腹腔镜手术虽为典型的微创术式,但受手术麻醉、气腹、术野操作及切口等因素影响,机体也存在一定损伤,术后并发症不可避免,如胃肠功能紊乱、术后疼痛等,影响术后早期恢复及生活质量的提升.因此,寻找一种简单安全有效的提升妇科腹腔镜患者术后恢复质量、加快术后康复的方法,是临床医护人员亟待解决的问题.研究报道,掌握影响术后康复及胃肠蠕动功能的高危因素,实施针对性干预措施,利于术后早期康复.Logistic回归模型是一种广义的线性回归分析模型,常用于数据挖掘、经济预测、疾病自动诊断等领域,如探讨引发疾病的危险因素,根据危险因素预测疾病发生概率等.鉴于此,本研究通过单因素、多因素构建Logistic回归模型预测妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生风险的概率,并根据各项危险因素制订相应的干预策略,报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 前瞻性选取2019-01/2021-01我院98例实施妇科腹腔镜患者,均为于我院接受腹腔镜治疗的妇女,具有一定语言表达能力和理解能力;积极参与本研究,签署研究同意书.排除恶性肿瘤者、合并精神疾病者、合并心肝肾脑等原发性疾病者、认知障碍者.根据入院建档顺序,以1:1配对原则分组.2组年龄、腹部手术史、疾病构成、手术时间、麻醉时间、医保支付类型等一般资料无显著差异,见表1.

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 危险因素分析:(1)临床资料收集:通过医院电子病历调取232例患者的临床资料,内容包括年龄、文化程度、婚姻状况、人均月收入、手术史、既往病史(糖尿病史、高血压)、体质指数(body mass index,BMI)、术后开始活动时间、引流管留置时间、术后血钾异常情况、术后镇痛、术后胃肠动力药物使用;(2)胃肠功能紊乱评估:根据《功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准》、《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》诊断标准,符合以下症状至少1项,即可诊断为胃肠功能紊乱,如下:①术后3 d未排气,术后5 d未大便;②术后腹部听诊,每个区域听诊1 min,至少2个区无肠鸣音,且肠鸣音＜3次/min;③呕吐次数≥2次/d,出现呕吐物;④中度腹胀或重度腹胀;(3)影响因素分析分组:根据患者是否出现胃肠功能紊乱进行分组,分为紊乱组、正常组.

1.2.2 干预方法:对照组:常规护理,包括围术期健康宣讲、术前护理准备服务、术后观察及并发症防护等.观察组:展开基于Logistic回归模型风险预测的护理模式,根据建立的胃肠功能紊乱Logistic回归模型风险预测实施干预措施,具体如下:(1)确认诱发胃肠功能紊乱的危险因素,构建Logistic回归模型,根据风险评分展开针对性干预措施;(2)组建护理团队,由1名妇产科护士长、3名经验丰富的高资历护士,干预开始前均进行相关护理知识培训,培训内容包括Logistic回归模型、统计学相关知识、术后胃肠功能紊乱相关知识、营养、早期运动及心理学知识等,培训考核结束后开始护理活动;(3)根据构建的Logistic回归模型,将相关危险因素张贴于护士站内,便于随时读取,且护理小组每位成员务必了解各项危险因素及其风险程度;(4)在对照组常规护理基础上,根据Logistic回归模型评估胃肠功能紊乱发生的风险及每项危险因素实施针对性措施,具体如下:①年龄方面:加大对老年人群的护理干预力度,如穴位刺激、腹部按摩,穴位刺激:术后6 h按摩医师对中脘、三阴交、足三里进行按、揉、压、掐等操作,2 min/穴位,以感觉酸、麻、胀、微痛后再行10 s按压为宜,分别于早、中、晚各刺激按摩1次;腹部按摩:指导患者仰卧位,暴露腹部皮肤,以精油为介质,轻柔按揉腹部3 min,并以肚脐为圆心,顺时针画圈对其升、横、降结肠按摩3 min,手法轻柔,避开手术部位,按揉时观察患者表情,听取主诉,若有不适感立即停止;②术后早期活动:加强健康宣教,鼓励患者术后早期主被动活动,告知其早期活动的目的和意义,教会患者术后早期活动方法,指导患者双手稳妥按压保护腹部切口,左右翻身各5-10次,量力而行,以免过度活动造成伤口开裂或腹腔内出血等不良结局;次日,坐在床旁或床上坐起,若无不适可站立于床边,每次时间根据患者情况而定,若感到心慌、头晕、大汗等不适需立即平卧,避免发生意外;③引流管留置时间:时刻关注引流管情况,严控引流管拔除指征,尽早拔除引流管,减轻管道对腹部刺激;④术后血钾水平:术后动态监测患者血钾水平,早期加强肠内营养干预,待排气功能恢复后,逐步由流食过渡至普食,强调宜摄入高蛋白、低脂、高维生素及高热量等食物,以补充血钾含量;同时,医院食堂统一提供萝卜汤,指导患者术后6 h服用,以便增强胃肠蠕动促进排气,勿摄入易产气饮食(如牛奶、豆浆等);⑤术后镇痛:根据疼痛(visualanalogue score,VAS)评分,对于评分＞3分者,遵医嘱给予药物镇痛;评分≤3分者,指导患者通过音乐疗法、渐进性肌肉训练、注意力转移法等方式转移患者注意力,提高疼痛阈值,降低疼痛感;⑥胃肠动力药物:遵医嘱指导患者预防性服用胃肠动力药物,以减轻或避免术后胃肠功能紊乱,加快术后胃肠功能恢复;⑦心理疏导:术后与患者加强沟通交流,鼓励其倾诉宣泄,关于人生、疾病、生活等,可采用“空椅子技术”发泄心中的烦恼,具体方法:放一把椅子在床旁,你坐在另一把椅子对面,想象着对面椅子上坐着你的某个朋友或亲人,把你想说的话及情感向她/他倾诉,使心中的压抑情感得以释放,以减轻心理压力.干预至患者出院.

1.3 观察指标 (1)术后恢复情况:包括首次排气时间、首次排便时间、肠鸣音恢复时间及胃肠蠕动开始时间;(2)生活质量:专家指导下,设计生活质量量表评估胃肠功能紊乱对行妇科腹腔镜手术患者术后生活质量的影响,量表包括精神状态、睡眠及舒适度3项内容,每项5个等级,计分1-5分,评分越高,提示术后胃肠功能紊乱对妇科腹腔镜手术患者生活质量影响越小;经预实验,该量表表现出良好信效度,一致性Cronbach`s α系数0.82,可用于术后胃肠功能紊乱对行妇科腹腔镜手术患者生活质量的评估.

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析,计量资料经Kolmogorov-Smirnov(K-S)法检验符合正态分布,以均数±标准差对数据进行描述,两组间比较采用检验;计数资料用率或构成比进行描述,采用检验;Logistic回归分析妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱的独立危险因素,采用似然比卡方、、拟合优度检验评价Logistic回归模型,受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)评价Logistic回归模型预测价值,检验标准α=0.05.

2 结果

2.1 妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生现状 232例行妇科腹腔镜患者中,术后胃肠功能紊乱患者89例,发生率38.36%(89/232).

2.2 妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱单因素分析 2组年龄、术后开始活动时间、引流管留置时间、术后血钾异常情况、术后镇痛、术后胃肠动力药物使用情况比较,差异有统计学意义(＜0.05),见表2.

表2 妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱的单因素分析

2.3 妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱的多因素分析 以妇科腹腔镜术后是否发生胃肠功能紊乱作为因变量(否=0,是=1),将单因素分析＜0.05的因素(年龄、术后开始活动时间、引流管留置时间、术后血钾异常情况、术后镇痛、术后胃肠动力药物使用情况)作为自变量(赋值方法见表3),构建Logistic回归模型,结果显示,年龄≥60岁、术后开始活动时间≥3 d、引流管留置时间≥7 d、术后血钾异常、术后无镇痛、术后未使用胃肠动力药物是妇科腹腔镜术后发生胃肠功能紊乱的独立危险因素(＜0.05),见表4.

表3 自变量赋值方法

表4 妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱的多因素分析

2.4 Logistic回归模型评价 对Logistic回归模型进行评价,似然比卡方=120.321,=9,＜0.001,即模型建立具有统计学意义.=133.778,=7,＜0.001,即回归方程的系数差异有统计学意义.采用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示模型拟合效果较好,=7.563,=7,=0.638.

2.5 Logistic回归模型对术后胃肠功能紊乱发生的预测价值 采用Logistic回归模型统计分析数据集,得到术后胃肠功能紊乱发生的预测概率P.根据预测值和真实值绘制ROC曲线,当Logistic()＞0.209时,(area under curve,AUC)曲线为0.859,95%CI为0.787-0.931,Z统计=9.749,＜0.001,预测敏感度为95.92%,特异度为93.27%,见图1.2.6 胃肠功能恢复情况 观察组首次排气、首次排便、肠鸣音恢复及胃肠蠕动开始时间均短于对照组,差异有统计学意义(＜0.05),见表5.

图1 Logistic回归模型对术后胃肠功能紊乱发生的预测价值. ROC:受试者工作特征曲线.

表5 2组胃肠功能恢复情况对比(mean±SD,h)

2.7 生活质量 干预前两组生活质量相比,差异无统计学意义;干预后两组生活质量评分高于干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05),见表6.

表6 2组生活质量比较(mean±SD,分)

3 讨论

3.1 妇科腹腔镜患者术后胃肠功能现状 近年来,腹腔镜手术已成为目前临床应用较为成熟技术,具有创伤小、术后并发症少等优势,但个体存在差异,仍有部分患者术后出现并发症,对手术效果和预后造成不良影响,直接影响生活质量,甚至威胁患者生命.其中胃肠功能紊乱是妇科腹腔镜术后常见并发症,主要表现为排气排便慢、腹部胀痛、大便出血等,影响术后机体恢复.因此,降低术后胃肠功能紊乱发生率、加速胃肠功能恢复是确保胃肠手术患者预后的关键环节.本研究对232例行妇科腹腔镜手术患者的病例资料进行分析,结果显示,术后胃肠功能紊乱发生率38.36%,与以往研究报道相近,提示临床工作中,需加强护理干预进一步降低术后胃肠功能紊乱风险,促进胃肠功能恢复,提升术后生活质量水平.

3.2 Logistic回归模型风险预测的护理模式应用现状及其对妇科腹腔镜患者术后胃肠功能紊乱的预测价值 Logistic回归模型是一种广义的线性回归分析模型,自变量既可是分类的,也可是连续的,通过Logistic回归分析,获取自变量的权重,以掌握目标疾病的危险因素.此外,根据该值还可预测一个人目标疾病的可能性.赵燕等研究证实,Logistic回归模型能更准确地预测经产妇发生妊娠糖尿病的风险,具有较高的临床应用价值.韦建丽等研究显示,基于Logistic回归模型的护理干预措施能显著降低乳腺癌患者的并发症风险,增强自我护理能力,促进康复.鉴于此,本研究将基于Logistic回归模型风险预测的护理模式应用于妇科腹腔镜手术患者,在Logistic回归基础上,筛选出影响术后胃肠功能紊乱的独立危险因素,并根据患者各项危险指标采用似然比、、拟合优度检验评价Logistic回归模型,进一步运用ROC曲线评价Logistic回归模型预测价值,最终得出预测敏感度和准确度.本研究经ROC曲线进行验证显示,Logistic回归模型在腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生中具有良好的预测能力.

3.3 Logistic回归模型风险预测的护理模式对妇科腹腔镜患者术后胃肠功能的影响 在本次干预工作中,护理人员通过Logistic回归模型个体化预测行腹腔镜手术患者术后胃肠功能紊乱的发生率,进而筛查高风险人群并做好针对性护理措施.本研究通过构建预测术后胃肠功能紊乱发生的Logistic回归模型得知,年龄≥60岁、术后开始活动时间≥3 d、引流管留置时间≥7 d、术后血钾异常、术后无镇痛、术后未使用胃肠动力药物是妇科腹腔镜术后发生胃肠功能紊乱的独立危险因素(＜0.05),以此展开针对性干预措施,结果显示,观察组术后机体恢复、胃肠功能恢复时间均短于对照组,由此可见,基于Logistic回归模型风险预测的护理模式有利于改善患者胃肠功能,加速术后康复.护理期间,根据Logistic回归模型,加强对老年人群的干预工作,随年龄增大,机体平滑肌逐渐松弛,造成胃肠功能及敏感度下降,术后胃肠功能恢复缓慢,针对老年人群,给予穴位刺激和腹部按摩,能促进肠道蠕动,尽快恢复胃肠功能.术后早期活动方面,术后卧床因肠道长期处于静止状态,致使肠道敏感度下降,肠蠕动减慢,术后极易发生胃肠功能紊乱,故在护理干预中鼓励患者早期翻身、肢体屈伸及床下活动,这对促进胃肠功能恢复至关重要.另有研究报道,快速康复理念认为,腹腔镜术后引流管是影响术后机体恢复的重要因素之一.本研究显示,腹腔引流管滞留时间＞7 d是发生胃肠功能紊乱的独立危险因素,放置时间过长会直接影响胃肠功能恢复,因此护理工作中,强调早期拔除引流管,以减轻置管对机体的刺激,促进机体功能恢复.此外,研究指出,焦虑、抑郁等不良情绪可造成肾上腺释放的儿茶酚胺增多,致使机体应激性的低钾血症,加之术后引流时间过长,均会减少钾离子含量,使胃肠道平滑肌丧失收缩功能,诱发胃肠道功能障碍.鉴于此,本研究加强术后血钾监测,给予营养干预,从营养中摄入钾离子,这有利于胃肠道功能的恢复.另外,为进一步促进术后胃肠功能恢复,本次护理工作根据Logistic回归模型,术后加强疼痛管理,注重预防性促胃肠动力用药,这些措施均有利于胃肠功能恢复,加速术后机体的康复.研究报道,促进手术患者术后胃肠功能恢复,减轻腹胀、疼痛、便血等症状,能显著提高患者睡眠质量及舒适度,改善术后生活质量.由此,本研究以恢复行妇科腹腔镜患者的胃肠功能为目标,旨在促进术后康复、改善其生活质量,结果显示,干预后观察组生活质量高于对照组,提示基于Logistic回归模型风险预测的护理模式适用于行妇科腹腔镜患者,并对提升其术后早期生活质量、促进术后复具有重要作用.

4 结论

综上所述,基于Logistic回归模型风险预测的护理模式根据术后胃肠功能紊乱的危险因素展开针对性干预措施,能促进行妇科腹腔镜患者术后早期康复,加速胃肠功能恢复,这对提升术后生活质量具有积极意义.但本研究属于单中心研究,纳入研究对象相对局限;下一步期待联合兄弟医院进行大样本、多中心研究,结合临床实践,进一步完善预测腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生风险的Logistic回归模型,使其能更好地为制订临床护理策略服务.

腹腔镜手术是妇科疾病应用较为广泛的治疗方式,能有效控制病情,改善预后,但术后并发症是影响术后康复的重要因素,其中胃肠功能紊乱尤为突出,而了解造成术后胃肠功能紊乱发生的危险因素,及时采取针对性的预防性措施对降低腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生率,促进术后早期康复至关重要.

通过单因素、多因素构建Logistic回归模型分析并预测妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生的危险因素及其发生风险的概率,以指导临床及时采取防治措施,进一步提高腹腔镜手术的安全性.

通过Logistic回归模型分析筛选妇科腹腔镜术后胃肠功能紊乱发生的危险因素,进一步验证其对术后胃肠功能紊乱发生风险的预测价值,旨在辅助腹腔镜手术安全、顺利完成.

采用问卷调查、Logistic回归模型分析、临床实验、数据分析等方法,初次尝试将风险预测与相应护理措施相结合,进一步验证本研究干预措施的有效性.

本研究发现,年龄≥60岁、术后开始活动时间≥3 d、引流管留置时间≥7 d、术后血钾异常、术后无镇痛、术后未使用胃肠动力药物是妇科腹腔镜术后发生胃肠功能紊乱的独立危险因素(＜0.05);观察组首次排气、首次排便、肠鸣音恢复及胃肠蠕动开始时间均短于对照组,差异有统计学意义(＜0.05);干预后观察组生活质量高于对照组,差异有统计学意义(＜0.05).

腹腔镜术后胃肠功能紊乱与,年龄≥60岁、术后开始活动时间≥3 d、引流管留置时间≥7 d、术后血钾异常、术后无镇痛、术后未使用胃肠动力药物等多个因素有关,以此为导向的干预措施能促妇科腹腔镜患者术后早期康复,加速胃肠功能恢复,这对提升术后生活质量具有积极意义.

将Logistic回归模型对腹腔镜术后并发症发生风险的影响因素制作成一套完整的、简便易行的专业化预测工具,以指导临床更好地制订具有针对性、符合患者实际需求的干预方案,对妇科外科手术安全性及术后康复将会有积极影响.