多模式镇痛联合康复训练在人工股骨头置换术后的应用效果

周硕果，付萌萌，张现云

（郑州市第三人民医院 疼痛康复科，河南 郑州 450000）

股骨颈骨折多发于老年人，髋部疼痛、骨折侧大粗隆升高、骨折侧肢体畸形及功能障碍为其主要临床表现，可严重影响患者的生活质量［1］。人工股骨头置换术对该疾病的治疗效果已得到临床证实，其可促进患者髋关节稳定性恢复，提高患者的生活质量［2］。术后早期康复训练可有效降低围手术期并发症，缩短住院时间，并促进患者术后康复。但该类手术创伤较大，围手术期间疼痛强烈，加之早期康复训练，可进一步加剧患者疼痛，引起应激反应，影响患者的康复效果。自控静脉镇静对外科手术的术后镇痛效果较好，可有效抑制患者术后急性疼痛，但该镇痛模式受药物水平、患者年龄及手术类型的影响，其镇痛效果及安全性仍存有争议［3］。近年来研究显示，与自控静脉镇静相比，多模式镇痛可作用于不同靶位，并联合不同镇痛方法，在降低药物使用剂量的同时产生较强的镇痛效果［4］。基于此，本研究随机选取96例接受人工股骨头置换术的患者，分析多模式镇痛联合康复训练的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料前瞻性选取2020年12月至2021年9月在郑州市第三人民医院进行人工股骨头置换术治疗的96例患者为研究对象。（1）纳入标准：①符合《临床诊疗指南：骨科学分册》［5］中诊断标准，且经MRI影像学检查确诊；②接受人工股骨头置换术治疗；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级；④简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分＞23分；⑤患者及家属签署知情同意书。（2）排除标准：①重要器官功能不全；②凝血功能障碍；③合并其他骨折；④严重感染性疾病；⑤严重骨质疏松；⑥长期使用抗抑郁、镇静药物；⑦认知障碍；⑧免疫缺陷。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究方案经郑州市第三人民医院医学伦理委员会审查批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法镇痛方式。研究组：接受多模式镇痛，麻醉诱导前给予盐酸纳布啡静脉注射（0.2 mg·kg-1），并在皮下组织、筋膜、关节囊、手术切口等处皮下注射75 mg罗哌卡因、0.4 mL肾上腺素及50 mL生理盐水的配合液。对照组：接受自控静脉镇痛，手术结束前15 min连接静脉自控镇痛泵，以1mg芬太尼及100 mL生理盐水的配合液常规镇痛。综合康复。（1）术前准备：术前关注患者的体征情况、精神状态及心理情况，对患者及家属进行术前健康教育；对于心理压力较大的患者给予及时心理疏导。（2）术前康复指导：加强患者术前的股四头肌收缩训练，每日10 min；术前给予股骨头关节疼痛处镇痛缓解，并通过注意力转移法转移患者的疼痛点，指导患者术后助行器活动及锻炼，为患者术后的康复锻炼做好准备。术后关注患者体征情况，定期查房，给予患者心理鼓励及安慰。指导患者术后饮食科学、合理及规范，确保患者的营养摄入及免疫力提高。（3）康复锻炼：第一阶段，术后12 h指导患者踝泵运动及股四头肌运动，维持2～3 d；第二阶段，增加关节的主动及被动运动，持续4～5 d；第三阶段，再指导患者主动翻身、坐起、助行器站立、负重站立、行走训练等，维持2～3周，增强患者的肌力并改善髋关节功能；第四阶段，指导患者关节主动活动度训练，再逐渐过渡到肌肉抗阻力运动训练，并使用助行器负重训练，维持8～12周。

1.3 观察指标（1）疼痛情况：分别于手术前（T0）、术后12 h（T1）、术后24 h（T2）及术后48 h（T3）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，其中轻度、中度及重度疼痛分别为1～3分、4～6分、7～10分。（2）血清指标：疼痛因子［P物质（substance P，SP）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、组胺（histamine，HIS）］及神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、S-100β蛋白水平均采用酶联免疫吸附法检测。（3）认知功能：采用MMSE进行评估，该量表涉及时间、地点、记忆、语言、阅读听力理解、读写绘画、计算及定向力等内容，共30分，其中24～27分、18～23分、0～17分分别为轻、中、重度认知障碍。（4）髋关节功能：术前1 d及术后1、3个月采用髋关节Harris评分评估，总分100分，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，＜70分为差。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。数资料用例数和百分数（%）表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验，不同时间的计量资料采用重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况组间比较，T1、T2及T3时，研究组静息及运动状态下的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。组内比较，与T0比较，两组T1、T2及T3静息及运动状态下的VAS评分均降低（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛情况比较（ˉx±s，分）

2.2 疼痛因子组间比较，研究组T1、T2及T3时的SP、5-HT及HIS水平均低于对照组（P＜0.05）。组内比较，与T0时刻相比，两组患者治疗T1、T2及T3时的SP、5-HT及HIS水平均升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛因子比较（ˉx±s）

2.3 NSE、S-100β蛋白水平组间比较，研究组T1、T2及T3时的S-100β蛋白、NSE水平均低于对照组（P＜0.05）。组内比较，与T0时相比，两组患者T1、T2时的S-100β蛋白、NSE水平均升高（P＜0.05）。见表4。

表4 两组NSE、S-100β蛋白水平比较（ˉx±s，μg·L-1）

2.4 认知功能组间比较，研究组T1、T2及T3时的MMSE评分均高于对照组（P＜0.05）。组内比较，与T0时相比，两组患者T1时的MMSE评分均降低（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗后MMSE评分比较（ˉx±s，分）

2.5 髋关节功能组间比较，研究组术后1个月及3个月的髋关节Harris评分均高于对照组（P＜0.05）。组内比较，与术前1 d比较，两组患者术后1个月及3个月的髋关节Harris评分均升高。见表6。

表6 两组髋关节功能比较（ˉx±s，分）

3 讨论

人工股骨头置换术对股骨颈骨折患者的治疗效果确切，但该手术创伤较大，侵入性强，患者围手术期疼痛明显，可造成患者应激反应等，影响患者中枢神经系统功能［6］。且疼痛被称为五大生命体征之一，若术后疼痛明显，不利于患者术后早期康复训练，可进一步影响患者关节功能恢复，引发术后并发症。故术后镇痛至关重要。自控静脉镇静为术后镇痛的常规方式，其镇痛药物多为阿片类药物，且应用后多伴有剂量相关副作用，如呼吸抑制、尿潴留及皮肤瘙痒等［7］。同时该镇痛模式受药物水平、患者年龄及手术类型等限制，因此其镇痛效果及安全性仍有待考量。近年来研究显示，多模式镇痛将作用机制不同的镇痛药物及方法进行有效组合，在加强镇痛效果的同时，减轻大剂量单一用药产生的不良反应，同时可提高药物耐受性，增强镇痛效果并延长镇痛时间，因而优势明显［8］。术后早期康复训练对人工股骨头置换术患者的早期快速康复行之有效。其早期康复治疗包括心理教育、饮食及康复锻炼等。本研究中，患者均接受综合康复训练，术前给予患者心理教育及疾病知识教育，利于患者进行充分的心理准备，降低术前的恐惧、害怕等心理，一定程度上可减少患者围手术期的应激反应。其次，术前给予患者康复指导及饮食指导可在加强患者身体免疫力的同时，为患者术后康复训练提供保障。术后对患者进行为期4个阶段的康复锻炼指导，可促进患者术后髋关节功能恢复。本研究结果显示，两组患者术后1、3个月的髋关节Harris评分均较术前提高。提示术后早期康复训练的有效性。

目前较多研究认为，术后疼痛可对患者产生一系列不利影响，这也是造成患者谵妄及认知异常的重要因素之一［9］。故人工股骨头手术后对患者的疼痛管理十分重要。SP、5-HT及HIS均为常见的促疼痛递质。其中SP广泛存在于外周及中枢神经系统中，可传递疼痛信号而致机体疼痛；5-HT具有直接致痛作用，且其可通过机体第二信使作用于术区，进而对患者感觉神经末梢产生刺激作用，造成疼痛；HIS为一种单胺类物质，可经神经生长因子调节，而参与致痛过程［10-11］。本研究结果显示，术后研究组各个时刻的静息及运动VAS评分及SP、5-HT、HIS水平均低于对照组。该结果提示，多模式镇痛联合康复训练可降低患者的血清疼痛因子水平，镇痛效果更优，其原因可能为多模式镇痛中镇痛药物以盐酸纳布啡及罗哌卡因为主，其中纳布啡为新型阿片类镇痛药物，其K受体激动和μ受体拮抗作用明显，在增强患者镇痛效果的同时可减少围手术期患者呼吸抑制、恶心、呕吐及头晕等不良反应的发生；而罗哌卡因为长效酰胺类局麻药，可阻断钠离子进入神经纤维细胞膜中，进而阻抑神经纤维的传导，因此具有麻醉及镇痛双重效果［12-13］。

认知障碍为人工股骨头置换术常见的并发症，其机制尚未完全明确，但较多研究者认为可能与应激及炎症反应等有关［14］。MMSE为临床常用的认知功能评估量表，S-100β为神经胶质细胞分泌合成的一种酸性钙结合蛋白，其主要在星状胶质细胞中存在。已有研究指出，当中枢神经系统受到损伤时，S-100β蛋白大量释放进入脑脊液中，可透过血脑屏障入血，因此水平升高［15］。NSE为神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，是糖酵解过程中的一种关键性烯醇化酶，其在脑组织细胞中的活性最高，因此当神经元及血脑屏障受到损伤时，可迅速被释放。本研究中，研究组S-100β、NSE水平均低于对照组，而MMSE评分均高于对照组，提示多模式镇痛应用于股骨头置换术可促进患者神经功能的恢复，原因可能为，多模式镇痛的镇痛效果强，可减轻患者围手术期的应激反应，减轻海马神经元损伤，促进患者术后早期神经功能恢复。本研究结果显示，研究组髋关节Harris评分均高于对照组，其原因可能为，研究组经多模式镇痛后，其镇痛效果强，对于患者的早期康复训练有益，因此可利于患者关节功能恢复。

综上所述，多模式镇痛联合康复训练应用于人工股骨头置换术患者可有效提高镇痛效果，改善患者的神经功能及髋关节功能。