护士主导下的干预策略在重症监护病房机械通气治疗病人护理中的应用

夏 蓉，余 倩

机械通气是救治危重症病人的主要手段，据报道，约有40%的重症监护病房(intensive care unit,ICU)病人需接受机械通气治疗，其中至少30%病人需长时间的机械通气治疗[1]。同时因长期制动卧床，往往会加重ICU机械通气病人心理、生理并发症，如神经肌肉功能障碍、呼吸机相关肺炎等，降低ICU机械通气病人的生活质量，不利于病人的预后[2]。因此，对ICU机械通气病人采取针对性干预措施、减少相关并发症发生十分必要。现阶段，临床对于ICU机械通气病人的干预多以病人为中心，多学科团队综合制定和执行镇静干预方案，可有效减少谵妄、躁动等并发症发生，提高ICU机械通气效果[3]。但有研究指出，多学科医疗团队制定和执行镇静方案可缩短ICU机械通气病人的机械通气时间、ICU住院时间及减少费用，但因工作制度的原因，医生与药剂师难以24 h在床旁辅助药物的调节与监控，难以有效实施[4]。护士主导下的干预方案是护士通过综合评估病人的状况，制定相应的干预措施，达到缩短机械通气和ICU住院时间目的的高效管理模式。有研究采用护士主导的呼吸康复可有效缩短ICU机械通气病人的撤机时间[5]。基于此，本研究将观察护士主导下的干预策略在ICU机械通气病人中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医院医学伦理委员会已审核本研究方案并批准实施。选取2019年1月—2020年6月医院收治的80例ICU机械通气病人为研究对象。纳入标准：预计ICU机械通气时间≥48h；生命体征平稳；年龄≥18岁；具备早期活动指证[6]。排除标准：存在四肢活动障碍；外院机械通气时间≥48 h转入本院；合并精神疾病；存在听力和认知功能障碍；严重神经系统损伤或昏迷；神经肌肉疾病。病人家属均知晓本研究方案，并签署知情同意书。按随机数字表法将病人分为对照组和观察组各40例。对照组男18例，女22例；年龄36～73(54.37±5.22)岁；经口气管插管35例，气管切开5例；疾病类型：手术后9例，呼吸衰竭11例，感染性休克20例。观察组男19例，女21例；年龄33～72(55.02±5.31)岁；经口气管插管33例，气管切开7例；疾病类型：手术后10例，呼吸衰竭12例，感染性休克18例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取常规干预，包括异丙酚、右美托咪定等阿片类药物镇痛，保证病人的睡眠和休息质量，按时翻身、叩背，保持引流管通畅，及时检查呼吸机与气管插管管道，鼓励家属探视，加强病人的心理支持，并常规进行四肢功能锻炼，每天2次，每次15～20 min。

1.2.2 观察组 在常规干预基础上实施护士主导下的干预。

1.2.2.1 组建干预小组 成员包括1名ICU主任、5名护士、3名医生、1名营养师、1名药剂师及2名康复治疗师，组长为护士长，制定多学科合作相关管理制度；病人入室24 h内，ICU护理团队对病人进行整体评估，在24～48 h，护士和医生评估病人疼痛、血流动力学情况，制定活动、镇痛方案；护士监测并记录所有病人心率、血压、血氧饱和度等指标，通过以上指标评估判定ICU机械通气病人早期活动指证。早期活动指证评估具体标准：①心率50～120/min；②收缩压90～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压不超过110 mmHg，平均动脉压在65～110 mmHg；③呼吸频率不超过25/min；④血氧饱和度大于90%；⑤多巴胺低于10 mg/min。医生和护士共同全面评估病人，医生对护士遇到的问题进行一一解答，早期活动方案的实施由康复治疗师协助护士，对关键环节强化指导，如下床行走、床旁坐位及床上被动活动等，每2周康复治疗师培训并考核1次护士早期活动方案实施情况，保证护士的实施质量；营养师评估病人的营养状况，结合病人的运动情况制定适宜的喂养途径及营养配方；根据病人病情，药剂师配合医生调整用药，组长负责沟通协调，ICU主任评估和把控病人整体状况。

1.2.2.2 以护士为主导的干预方案 遵循最佳证据结合科室情况，以四级康复为基础，制定以护士为主导的干预方案。①一级方案：以护士为主导，对病人进行肢体摆放，每2 h协助病人改变体位，根据情况对病人的坐位摆放进行调整，坐位时每天为病人叩背2次，每次30 min，每侧肺部各15 min。②二级方案：辅助病人被动运动，主要针对病人的四肢，每次20 min，每天2次，若下肢肌力>3级病人可进行床旁脚踏车运动，以病人耐受为度。③三级方案：在二级方案的基础上由坐位过渡到床边坐位，下肢悬空，进行被动训练，在护士的主导下完成，必要时辅以康复治疗师。④四级方案：在三级方案的基础上病人可下床活动，按照病人的耐受度护士进行床旁原地踏步训练，以病人的耐受为度，每天1次，嘱咐病人进行拉拉链、扣纽扣、串珠子等精细活动，每次15～20 min，每天2次，指导病人进行独立梳头、洗脸、修饰、穿衣等日常生活活动，下床活动期间关注病人的病情变化，由护士和康复治疗师共同完成。

1.2.2.3 实施方案 康复治疗师对护士现场指导和情景模拟培训包括方法、操作注意事项及动作要领，考核合格护士进入干预小组，以实际案例为模型，科室每月联合演练，评价护士的干预效果，针对问题进行讨论和改进。病人康复活动过程中若符合早期活动中止指证[6]应停止活动。

1.3 观察指标 ①临床指标：统计两组机械通气时间、ICU住院时间、整体住院时间。②呼吸肌力：干预前、干预后比较两组病人呼吸肌肌力变化情况，采用美国LISTED公司生产的BICORE呼吸生理测量仪测定最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)。③并发症：统计两组ICU住院期间并发症发生情况，包括呼吸机相关肺炎(参照美国感染监测系统[7]指定标准评估病人呼吸机相关肺炎发生情况)、下肢深静脉血栓(采用彩色多普勒超声判断)、谵妄(采用ICU谵妄评估)。

2 结果

表1 两组病人ICU住院时间、整体住院时间、机械通气时间比较 单位：d

表2 两组病人干预前后呼吸肌力比较 单位：cmH2O

表3 两组病人并发症发生情况比较

3 讨论

机械通气病人是ICU病人常用的通气方式，可保证病人呼吸、氧合，但因长期的机械通气可导致部分病人会发生谵妄、呼吸机相关肺炎等，对病人的生活质量及预后造成严重的影响[8]。因此，采取积极的干预措施，减少ICU机械通气病人并发症发生，对改善病人的预后十分必要。现阶段，ICU机械通气多采取多学科联合管理模式对病人进行综合性干预，但医生、药剂师等无法24 h为ICU机械通气病人提供监护和指导，同时医生、药剂师等与ICU机械通气病人及家属的接触较少，无法建立有效的信任关系，不利于干预措施的拟定[9-10]。

3.1 护士主导下的干预方案对ICU机械通气病人临床指标的影响 护士是接触病人最多的群体，可深入了解病人的护理、治疗及家庭社会关系，易与病人及家属建立良好的护患关系，护士主导下的干预方案是护士根据评估病人的全身状况，调整药物用量、制定相关训练方案，以达到减少并发症发生、促进病人康复的目的[11-12]。由此，说明护士主导下的干预策略或可在ICU机械通气病人的护理中获益。研究指出，ICU机械通气病人因长期制动，出现机体功能受损、身体虚弱等，促使日常生活能力降低，不利于早期出院及预后。本研究结果显示，观察组病人机械通气时间、ICU住院时间、整体住院时间均短于对照组，说明护士主导下的干预方案可有效缩短ICU机械通气病人的住院时间，促进病人康复。究其原因：护士主导下的干预方案通过对ICU机械通气病人的通气功能进行改善，且在干预过程中医四级康复为基础，循序渐进训练病人的四肢，有效提高外周和中心血液灌注，促进病人的肌肉新陈代谢，恢复意识，促进病人康复[13]。

3.2 护士主导下的干预方案对ICU机械通气病人呼吸肌力的影响 ICU机械通气病人因长期肺过度膨胀，膈肌功能降低，膈平面逐渐平坦，减弱膈肌活动度，降低收缩效率，继而导致ICU机械通气病人的呼吸肌力降低，加重ICU机械通气病人的病情[14]。MIP、MEP是临床常用于评估呼吸肌力功能的指标，检测ICU机械通气病人干预前后的MIP、MEP有助于判断呼吸肌力损伤情况。本研究结果显示，干预后观察组病人MIP、MEP水平均高于对照组，说明护士主导下的干预策略可有效减轻对ICU机械通气病人的呼吸肌力损伤。究其原因：护士主导下的干预策略，通过对病人的身体状况进行评估，根据评估结果循序渐进地为病人制定早期活动方案，根据病人的耐受情况，加强病人日间活动量，有效提高呼吸肌的膈肌能力，维持正常肺通气及保护肺功能，改善病人的通气功能，缩短机械通气时间，减少因机械通气对ICU机械通气病人的呼吸肌力影响[15-16]。

3.3 护士主导下的干预方案对ICU机械通气病人的安全性 并发症可增加ICU机械通气病人住院时间及病死风险，其中下肢深静脉血栓是ICU机械通气病人常见并发症，可引发肺栓塞，甚至危及生命；谵妄不仅可延长病人的机械通气时间、增加住院费用，甚至引起严重的认知障碍[17-18]。呼吸机相关肺炎是ICU机械通气病人严重并发症，研究指出，ICU病人呼吸机相关肺炎病死率可高达20%～75%[19]。本研究结果显示，观察组病人并发症总发生率低于对照组，说明护士主导下的干预方案可有效减少ICU机械通气病人并发症的发生。究其原因：护士主导下的干预方案通过增加病人的主动运动，有效改善病人肺的顺应性和气体交换，有效减少呼吸机相关肺炎的发生，同时早期运动可增强内源性纤溶酶活性，促进血栓溶解，降低下肢深静脉血栓发生风险[20]；此外，护士主导下的干预方案通过作业治疗激发病人主动参与意识，通过扣纽扣及串珠子等精细活动，增强病人的专注力，降低谵妄发生风险[21]。

综上所述，护士主导下的护理干预可减轻ICU机械通气病人的呼吸肌力损伤，减少并发症的发生，促进病人康复。