不同宫颈软化方法应用于绝经后患者宫腔镜手术前宫颈扩张的效果比较

刘松君 陈琳琳 石吟 朱光 潘炳 毕蓓蕾 吕雯

随着腔镜技术的不断发展，临床上宫腔镜手术不仅适用于年轻女性患者，其在绝经后患者中的应用也越来越普及，甚至成为了诸多疾病的标准治疗术式[1]。而绝经后妇女由于体内雌激素水平下降，子宫、宫颈及阴道萎缩，组织弹性降低，宫颈呈不同程度的狭窄或粘连，部分患者在宫颈扩张时易出现腹痛腹胀等不良反应，甚至出血、裂伤、假性通道、穿孔、感染等并发症[2]。宫颈扩张是否充分是决定手术成败的重要因素[3]。选择一种安全、有效、简便的宫颈扩张方法，是保证绝经后女性患者宫腔镜手术成功的关键因素之一。本研究观察并比较3种不同宫颈软化方法在绝经后患者宫腔镜手术前宫颈扩张的应用效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2021年10月浙江省立同德医院收治的行宫腔镜手术的绝经后女性患者105 例。纳入标准：（1）绝经年龄 50～65 周岁；（2）具备宫腔镜手术适应证；（3）术前检查无手术禁忌证。排除标准：（1）生殖道急性炎症；（2）宫颈功能不全、宫颈陈旧性裂伤；（3）宫颈肿瘤；（4）口服性激素替代药物；（5）严重心肺功能不全；（6）近期有子宫穿孔或子宫手术史者等存在宫腔镜手术禁忌证；（7）存在药物禁忌证。患者分3种方法进行术前宫颈软化，其中31例患者采用卡前列甲酯栓（商品名：卡孕栓），为卡孕栓组；39例患者采用宫颈扩张棒，为宫颈扩张棒组；35例患者采用间苯三酚，为间苯三酚组。3组患者年龄、孕次、产次、绝经年数、患有的子宫疾病类型比较差异均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究经浙江省立同德医院医学伦理委员会批准（批件号：浙同德第[2021]107号）。

表1 3组患者年龄、孕次、产次、绝经年数、疾病类型比较比较

1.2 方法 卡孕栓组患者予卡孕栓1 mg（东北制药集团股份有限公司，0.5 mg/粒，国药准字：H10800007）术前30 min常规消毒患者会阴、阴道后，医生戴无菌手套将1 mg卡孕栓缓缓置入阴道后穹窿处。宫颈扩张棒组患者术前60 min常规宫颈消毒后由医生放置一次性宫颈扩张棒（日本KEN MEDICAL公司，型号Lamiken-R，棒体直径3 mm，膨胀后可达12 mm），操作按照产品使用说明书进行，先擦干净阴道及宫颈口分泌物，卵圆钳钳夹扩张棒沿着宫颈曲度将棒体缓慢置入达到宫颈管内口处，放置后嘱患者避免剧烈活动。间苯三酚组患者予间苯三酚针80 mg（南京恒生制药有限公司，40 mg/支，国药准字：H20046766）术前 10 min静脉推注，该操作由护士执行。所有操作均在病房手术准备间进行。

3组患者或行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术或行黏膜下子宫肌瘤切除术或行嵌顿环取出术治疗。宫腔镜为日本Olympus公司UES-40电切镜，采用法国HEOS公司电切系统（型号：SOPRO 672）及配套设备和器械，膨宫液为0.9%氯化钠溶液，膨宫压力控制在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术者均为高年资主治及以上级别妇科医师。

1.3 观察指标

1.3.1 宫颈软化程度 （1）软化良好：患者麻醉成功后，以宫腔镜手术开始无阻力通过直径7 mm金属宫颈扩张棒扩张宫颈为界，经依次扩张宫颈后能顺利通过直径10 mm金属宫颈扩张棒。（2）软化不良：宫颈口必须从直径5 mm金属宫颈扩张棒开始逐渐扩张，依次扩张能通过直径10 mm金属宫颈扩张棒，但进出宫颈口有紧张感。

1.3.2 无阻力通过金属宫颈扩张棒的直径 常规消毒铺巾后，以宫颈钳夹宫颈前唇，探查子宫位置后，依次从小到大以金属宫颈扩张棒扩张宫颈，当感觉有轻度阻力时，该金属扩张棒直径减去0.5 mm并记录。

1.3.3 宫颈扩张时间 自直径4 mm金属宫颈扩张棒扩张宫颈开始，依次置入不断加粗的金属宫颈扩张棒，直至置入直径10 mm金属宫颈扩张棒所需时间。

1.3.4 患者不良反应及并发症 观察术前软化宫颈至宫腔镜手术开始前患者腹痛腹胀等不良反应及阴道出血、裂伤、穿孔等并发症。

1.3.5 患者心率、平均动脉压变化 观察患者宫颈软化前后心率及平均动脉压变化情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK检验。计数资料以频数和构成比表示，多组比较采用χ2检验，组间两两比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者宫颈软化程度比较 3组患者宫颈软化程度比较差异有统计学意义（P＜0.05），卡孕栓组患者宫颈软化良好的比例低于宫颈扩张棒组和间苯三酚组（均 P＜0.05），见表 2。

表2 3组患者宫颈软化程度比较[例（%）]

2.2 3组患者无阻力通过金属宫颈扩张棒的直径与宫颈扩张时间比较 3组患者无阻力通过金属宫颈扩张棒的直径与宫颈扩张时间比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。卡孕栓组患者无阻力通过金属宫颈扩张棒的直径小于宫颈扩张棒组、间苯三酚组（均P＜0.05），而宫颈扩张棒组与间苯三酚组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。卡孕栓组患者宫颈扩张时间长于宫颈扩张棒组、间苯三酚组（均P＜0.05），而宫颈扩张棒组与间苯三酚组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者无阻力通过金属宫颈扩张棒的直径与宫颈扩张时间比较

2.3 3组不良反应、并发症发生情况比较 间苯三酚针组患者无腹痛腹胀、无阴道出血。卡孕栓组患者腹痛腹胀发生率高于宫颈扩张棒组（P＜0.05）。宫颈扩张棒组阴道出血发生率高于卡孕栓组（P＜0.05）。见表4。3组患者均无裂伤、穿孔等并发症发生。

表4 3组不良反应、并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 3组患者宫颈软化前后心率增加幅度、平均动脉压增加幅度比较 3组患者宫颈软化前后心率增加幅度、平均动脉压增加幅度比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），宫颈扩张棒组患者宫颈软化前后心率增加幅度、平均动脉压增加幅度均大于卡孕栓组、间苯三酚组（均P＜0.05），而卡孕栓组、间苯三酚组比较差异均无统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 3组患者宫颈软化前后心率增加幅度、平均动脉压增加幅度比较

3 讨论

绝经后患者由于雌激素水平下降，子宫萎缩，宫腔缩小，宫颈萎缩变硬，宫颈口容受性下降，行宫腔镜手术前如不进行详细检查和充分的宫颈准备而盲目操作，会有子宫穿孔的风险，甚至部分患者因子宫穿孔需行腹腔镜子宫修补甚至子宫切除手术[4]。部分患者宫颈坚硬变小，上皮菲薄，无法钳夹宫颈，甚至连探针都无法通过宫颈进入宫腔，手术无法进行[5]。

既往宫腔镜手术前采用宫颈管内插入海藻棒、不同形式的前列腺素制剂及使用雌激素等扩张宫颈方法，但没有一种被普遍接受[6]。宫腔镜手术具有创伤小、图像清晰放大等优点，目前已广泛应用于妇科疾病诊治[7]。由于宫腔镜外镜粗，患者术前宫颈是否充分软化和扩张，是保证宫腔镜手术顺利进行的关键之一。

卡孕栓通用名为卡前列甲酯栓，是前列腺素衍生物，通过降低宫颈羟脯氨酸含量，使宫颈胶原蛋白减少，降低宫颈张力，起到软化、松弛宫颈的作用[8]。绝经后妇女雌激素水平下降，前列腺素受体减少，宫颈组织对药物敏感性降低，弹性蛋白酶释放减少，影响胶原纤维降解。且绝经妇女阴道内相对干燥，影响前列醇的溶解及吸收，影响药效的发挥[9]。卡孕栓半衰期长，约30 min起效，阴道给药经阴道黏膜吸收，直接作用于靶器官，2～3 h血药浓度达峰值，持续有效时间6～8 h。本研究表明卡孕栓需用药30 min以上才达到软化宫颈的目的，在临床实践中，笔者发现卡孕栓作用2 h以上可以充分软化宫颈，但用药30 min内未能达到最佳的药物浓度，宫颈未充分软化，宫颈扩张时间相应延长，易出现手术并发症，而且因为经阴道操作，有感染发生风险。且卡孕栓存在药物禁忌证：心血管疾病，严重肝、肾功能不全者及哮喘患者等禁用。老年女性容易有心血管疾病存在药物禁忌，同时卡孕栓容易使患者出现腹痛腹胀、阴道出血等。本研究中卡孕栓组患者出现腹痛腹胀比例较其他组高。总而言之，卡孕栓用于绝经后女性患者宫颈软化的优势不明显。

一次性宫颈扩张棒由高分子生物材料制成，湿润后变软，体积膨大为原来的3～4倍，对宫颈产生机械刺激作用，起到缓慢扩张作用，扩张宫颈效果满意，在宫颈软化上优势明显。但其价格昂贵，绝经后患者宫颈质地变硬，插入一次性宫颈扩张棒存在插管失败及子宫穿孔、宫颈裂伤、假性通道等风险，增加手术并发症，且部分患者疼痛明显[10]。由于其机械性扩张，在操作过程中患者易出现阴道出血，同时由于其操作在无麻醉下进行，患者容易出现焦虑紧张和心率、平均动脉压改变。本研究亦观察到患者宫颈软化前后心率增加幅度及平均动脉压增加幅度均较其他两组大。由于它亦是经阴道操作，其潜在发生生殖道感染风险可能加大。

间苯三酚的最大特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，几乎不会产生一系列抗胆碱样不良反应，如心率失常、低血压等心血管疾病症状，所以临床应用时相对安全。而且间苯三酚起效快、药效强（静脉给药3～10 min起效）；半衰期仅15 min，在用药后的4 h，血药浓度快速降低，可以保证宫腔镜手术在充裕的时间内顺利完成[11]。本研究间苯三酚组患者宫颈软化程度佳，解除了施术时机械性扩张宫颈产生的痉挛性疼痛，可使宫颈及宫体松弛使得手术顺利完成。因此，间苯三酚用于绝经后患者宫腔镜手术宫颈扩张，宫颈软化良好，手术风险小，患者不良反应少，静脉给药易接受，不容易发生焦虑和心率、平均动脉压改变。且其不经过阴道操作，生殖道感染风险相应降低。

总之，卡孕栓、一次性宫颈扩张棒、间苯三酚均可达到绝经后患者宫颈软化的目的，从而使宫腔镜手术顺利进行。3者相比较，间苯三酚宫颈软化效果良好，宫颈扩张时间短，不良反应小，方便宜行，在绝经后患者宫腔镜手术术前准备中有一定的优势。