血小板计数 D-二聚体 RANTES与颅脑外伤患者NIHSS评分关系及预测预后价值

王玮玮， 陈 诚， 潘 慧， 王蒙蒙， 任 艺， 聂时南

颅脑外伤是急诊科常见一种疾病类型，患者常伴有神经功能缺损，病情危重，致残率与致死率较高，早期预测患者预后对临床选取合适的护理级别、针对性治疗等意义重大[1]。既往研究[2]显示，颅脑外伤后凝血功能障碍发生率高达31.03%，是患者预后不良相关独立影响因素。血小板计数(platelet count， PLT)作为机体凝血系统重要组成部分，在颅脑外伤神经缺损及预后中扮演角色尚不明确[3]。D-二聚体(D-Dimer， D-D)是纤维蛋白特异性降解产物，与凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等凝血指标呈负相关，可反映体内纤溶系统活性[4]。调节活化正常T细胞表达和分泌因子(regulated upon activation normal T expressed and secreted， RANTES)具有趋化免疫细胞活性作用，与缺血性脑血管病发病与神经缺损程度有关，但是否与颅脑外伤患者神经缺损、预后有关仍有待探讨[5]。基于此，本研究分析探讨PLT、D-D、RANTES与颅脑外伤患者NIHSS评分的关系及预测预后价值，以期为临床了解颅脑外伤后神经缺损机制、预测预后等方面提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2021年2月南京大学附属金陵医院(东部战区总医院)急诊医学科收治的107例颅脑外伤患者，其中女57例，男50例，年龄18～65岁，平均(38.69±10.12)岁。(1)纳入标准：①符合颅脑外伤诊断标准[6]；②入院时无急性感染类疾病；③年龄≥18岁；④近期无大型手术史。(2)排除标准：①急性肺栓塞者；②合并急性心脑血管疾病者；③伴有血液系统疾病者；④妊娠期者；⑤入院时死亡者。所有入选患者及家属对该研究内容知情，自愿签署知情同意书，且本研究通过医院伦理委员会审核(伦理审批件文号：2021DZSKT-YBB-014)。

1.2方法

1.2.1 资料收集 采用一般资料调查表收集的临床资料(包括年龄、性别、体重指数、受伤至入院时间、受伤原因、疾病类型、脑疝、多发伤等)，保证数据的准确性。

1.2.2 治疗方法及预后 入院后完善头颅CT等相关检查和病情评估，根据病情给予补液、脑保护、呼吸支持等对症治疗。应用改良的Rankin量表(modified rankin scale， mRS)[7]评估预后，0～3分为预后良好，3～6分为预后不良。根据28 d预后情况分为不良组(n=29)和良好组(n=78)。

1.2.3 检测方法 入院时采集外周静脉血5 mL，行血常规检测，记录PLT水平；应用希森美康全自动血凝仪CS-5100与配套试剂检测D-D水平；应用德国Biosys多功能酶标仪与配套试剂盒检测RANTES水平。

1.3观察指标 ①比较两组年龄、性别、体重指数、受伤至入院时间、受伤原因、疾病类型、脑疝、多发伤。②比较两组PLT、D-D、RANTES和美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale， NIHSS)评分。③分析PLT、D-D、RANTES与NIHSS评分的关系。④分析预后的相关影响因素。⑤分析PLT、D-D和RANTES预测预后的价值。

2 结果

2.1两组基线资料比较 不良组与良好组年龄、性别、体重指数、受伤至入院时间、受伤原因和疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组颅脑外伤患者基线资料比较

2.2两组PLT、D-D、RANTES、NIHSS评分比较 不良组PLT低于良好组，D-D、RANTES及NIHSS评分高于良好组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组颅脑外伤患者PLT、D-D、RANTES、NIHSS评分比较

2.3PLT、D-D、RANTES与NIHSS评分的关系 以两组PLT、D-D和RANTES为Y轴，NIHSS评分为X轴，采用Pearson分析显示，PLT与NIHSS评分呈负相关(r=-0.546，P<0.001)，D-D(r=0.506，P<0.001)、RANTES(r=0.601，P<0.001)与NIHSS评分呈正相关。见图1。

注：PLT为血小板计数；D-D为D-二聚体；RANTES为调节活化正常T细胞表达和分泌因子；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表评分

2.4预后的Cox回归分析 以预后情况为因变量(良好=0，不良=1)，PLT、D-D和RANTES为自变量，应用Cox回归分析显示，PLT、D-D和RANTES是预后相关影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 颅脑外伤患者预后的Cox回归分析

2.5PLT、D-D和RANTES预测预后的ROC曲线 ROC曲线分析时，以不良组PLT、D-D及RANTES为阳性样本，以良好组PLT、D-D及RANTES为阴性样本，结果显示，PLT、D-D联合RANTES预测的AUC最大。见图2、表4。

注：PLT为血小板计数；D-D为D-二聚体；RANTES为调节活化正常T细胞表达和分泌因子

表4 PLT、D-D、RANTES及其三者联合预测颅脑外伤患者预后的ROC分析结果

3 讨论

本研究以预后情况作为结局因变量，应用Cox回归分析显示，PLT、D-D、RANTES是颅脑损伤患者预后的独立相关因素，这与三个指标所代表的生理意义有关。

生理状态下，机体凝血与纤溶系统保持动态平衡。颅脑外伤后，血脑屏障受损，脑组织内丰富的外源性凝血因子进入外周循环，激活了凝血系统，使血液处于高凝状态[8]。

PLT具有保护毛细血管完整性、止血及促血管收缩等多种作用[9]。本研究显示，不良组PLT低于良好组，是预后相关影响因素。且PLT还与NIHSS评分呈负相关，表示PLT越低，患者神经功能缺损越严重。李兵等[10]报道，创伤性颅脑损伤轻度、中度、重度患者PLT依次降低，与病情严重程度相关，佐证了PLT降低是颅脑外伤患者病情加重的一个标志物。颅脑损伤后，高凝状态导致PLT被大量消耗，形成血栓，引起PLT减少，大量凝血因子消耗，呈现出血倾向，易诱发颅内出血与继发性脑损伤，从而影响患者神经缺损程度和预后[11]。可见，检测PLT不仅能评估患者神经缺损情况，还能预测预后，当PLT≤197.11×109/L时，预测预后的AUC为0.826，敏感度为86.21%，特异度为71.79%，呈现出较高的预测价值。

D-D水平升高预示着机体存在高凝状态和继发性纤维蛋白溶解亢进[12]。本研究发现，预后不良组D-D高于良好组，提示预后不良患者处于高凝状态，并产生了继发性纤溶亢进，这与既往报道[13]一致。颅脑外伤患者凝血活性增强与局部血栓形成，引起D-D升高相关，且脑组织细胞、血管内皮受到损伤后，释放大量组织因子，激活的外源性凝血系统与内源性凝血途径产生交叉，导致血栓形成，并进一步引起D-D升高[14]。同时D-D水平越高，患者NIHSS评分越高，两者呈正相关，这提示对高水平D-D患者应警惕其神经功能恶化的风险，加强监护和管理，且D-D是预后相关影响因素，具有作为预后标志物的潜质。ROC曲线分析显示，D-D预测预后的AUC为0.856，截断值为>1.26 mg/L，敏感度为79.31%，特异度为88.46%，能为临床预测颅脑外伤患者预后提供可靠的数据参考。结合本研究结果，对颅脑外伤患者应注意监测其凝血-纤溶系统功能变化，并及时根据监测结果给予对症干预，以促进病情的良好转归。

RANTES来源于胶质细胞、活化T细胞、巨噬细胞、上皮细胞及血小板等，可趋化自然杀伤细胞、T淋巴细胞、单核细胞等[15]。本研究显示，不良组RANTES高于良好组，是预后相关影响因素，提示检测RANTES能评估患者预后情况。杨欣刚等[16]报道，颅脑损伤患者RANTES与S100B水平呈正相关，可反映脑损伤程度，与本研究的RANTES与NIHSS评分呈正相关，有异曲同工之处，同时也证实RANTES还与神经功能恶化有关。结合文献[17-18]分析，RANTES能通过趋化白细胞等至神经损伤部位，对神经细胞造成免疫炎症损伤，引起神经细胞凋亡，且RANTES对白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α具有募集作用，能通过放大炎症反应，加重神经组织损伤，从而影响神经缺损程度与预后。因此推测，采用一定技术抑制或沉默RANTES的表达，可能有助于保护神经功能，促进预后改善，有望成为防治颅脑外伤患者病情恶化的一个新靶点。当RANTES为>280.81 ng/L时，预测预后的AUC为0.665，提示单独依赖RANTES对预后的预测效果有限，需联合其他指标。

在以上研究基础上，本研究还发现，PLT、D-D联合RANTES预测颅脑外伤患者预后的敏感度达96.55%，明显高于任何单一指标的敏感度，对预后具有较高的预测敏感度；三者联合的特异度仅次于D-D(位居第二)，但其数值不足80%，说明其阴性预测价值不足，临床应用时应注意。然而PLT、D-D联合RANTES的AUC为0.890，高于单独的PLT、D-D及RANTES，提示联合检测三者预测颅脑外伤患者预后具有可靠性，可以提高预测的准确性，为临床提供可靠参考。

综上所述，PLT、D-D和RANTES与颅脑外伤患者神经缺损程度、预后有关，三者联合检测可作为预测预后的一个有效方案，为临床治疗、管理等提供客观依据。